Afvisning af ménerstatning under ulykkesforsikring grundet forudbestående ryglidelse og manglende egnethed af hændelsen

Forskellen på arbejdsskade og privat ulykkesforsikring

En væsentlig del af tvisten vedrørte, hvorfor sagen blev vurderet forskelligt af myndighederne i arbejdsskadesagen og i den private forsikringssag. I arbejdsskadesager gælder en formodningsregel i Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, mens bevisbyrden i private sager påhviler klageren, jf. forsikringsbetingelserne. Selskabet fastholdt, at ulykken ikke opfyldte kravene til årsagssammenhæng under den private police.

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse om, at klageren ikke fik medhold i sit krav om erstatning.

Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på, at der er væsentlig forskel på de juridiske vurderingskriterier i Arbejdsskadesikringsloven og i en privat ulykkesforsikring. Mens Arbejdsskadesikringsloven § 6 opererer med en bredere definition af ulykker og en formodning for årsagssammenhæng, er dækningen under en privat ulykkesforsikring begrænset af de specifikke forsikringsbetingelser.

Nævnet lagde særlig vægt på følgende punkter:

1. Vejledende udtalelse fra AES: Arbejdsmarkedets Erhvervssikring havde i den private sag vurderet det varige mén til at være under 5 %, da hændelsen ikke blev anset for egnet til at give varige gener i en rask ryg.
2. Forudbestående lidelser: Journaloplysninger fra 2017, 2018 og 2019 dokumenterede omfattende og vedvarende rygproblemer forud for ulykken. Forsikringsbetingelserne undtager udtrykkeligt forværringer, der skyldes bestående sygdom eller sygdomsanlæg.
3. Bevisbyrde: Klageren havde ikke løftet bevisbyrden for, at der var en direkte årsagssammenhæng mellem hændelsen den 7. februar 2020 og et varigt mén på over 5 %.

Da der ikke var grundlag for at tilsidesætte AES' lægefaglige vurdering af, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage den pågældende skade, blev selskabet frifundet for dækningspligt.

Arbejdsskadestatistik for 2022 er klar

Få overblik over erstatningsudgifter, antallet af anmeldelser og anerkendelsesprocenter i den nye statistik over arbejdsskader i 2022.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) anerkendte hændelsen som en arbejdsskade og fastsatte klagerens varige mén til 15% i arbejdsskadesagen. Dette skyldtes, at det tunge løft i den akavede stilling blev vurderet egnet til at medføre varige lænderygsmerter, og at eventuelle forudbestående ryggener primært var lokaliseret i brystryggen og ikke lænderyggen.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling af ménerstatning fra sin ulykkesforsikring. Han argumenterer for, at hans gener direkte skyldes arbejdsulykken, og at han ikke tidligere har haft lænderygsmerter eller prolapser af den art, der nu plager ham. Han mener, at forsikringsselskabet udviser manglende loyalitet ved at afvise dækning, på trods af at ulykken har ændret hans liv markant.

Selskabets påstand: Danske Forsikring har afvist at udbetale erstatning. Selskabet anfører, at en diskusprolaps sjældent opstår som følge af en enkeltstående begivenhed, men snarere er det sidste trin i en række degenerative processer i ryggen. Selskabet har henvist til en vejledende udtalelse fra Center for Private Erstatningssager i AES, som for den private ulykkesforsikringssag har vurderet, at klagerens varige mén er mindre end 5%. Denne vurdering bygger på, at der ikke kan ses en årsagssammenhæng mellem løfteskaden og de nuværende symptomer fra ryggen, idet klageren ifølge lægelige oplysninger har haft rygsmerter i mange år forud for ulykken. Selskabet fastholder derfor, at der ikke er grundlag for erstatning under ulykkesforsikringen.

Sammenligning af méngradsvurderinger

Der foreligger to forskellige vurderinger af méngraden fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, afhængigt af sagstypen:

Forsikringsbetingelser

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 14, at forsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Forsikringen dækker derimod ikke personskade, der direkte eller indirekte er forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse. Der skal desuden være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning, og ved vurderingen lægges der vægt på, om hændelsen er egnet til at forårsage personskaden.