Afslag på dækning for tab af erhvervsevne trods kommunal seniorpension ved kronisk fibromyalgi

• At klageren i årevis havde arbejdet fuld tid med de samme symptomer.
• At en speciallæge i smertebehandling i maj 2024 beskrev "god effekt" af den medicinske behandling.
• At der ikke var foretaget en konkret arbejdsprøvning eller forsøg på nedsættelse af arbejdstiden, før hun blev fuldtidssygemeldt.
• At seniorpension tilkendes efter andre kriterier end de forsikringsretlige.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold i klagen over PFA Pensions afslag. Nævnet lagde indledningsvist vægt på, at klageren modtog fuld løn frem til den 31. december 2024, hvorfor hun under alle omstændigheder ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes krav om et økonomisk erhvervsevnetab på mindst 10 % før dette tidspunkt.

Vedrørende den helbredsmæssige vurdering fandt nævnet ikke grundlag for at tilsidesætte selskabets skøn. Nævnet lagde særlig vægt på, at klageren gennem mange år havde været i stand til at arbejde mellem 33 og 37 timer ugentligt trods diagnosen og de dertilhørende symptomer, som stort set var uændrede siden 2013. Nævnet bemærkede desuden, at speciallægen i smertebehandling havde noteret en god effekt af den medicinske behandling i maj 2024.

Nævnet understregede, at tilkendelse af kommunal seniorpension ikke i sig selv skaber en formodning for, at erhvervsevnen i forsikringsretlig forstand er nedsat med mindst halvdelen. Dette skyldes, at seniorpension tildeles ud fra bredere sociale og arbejdsmarkedsmæssige kriterier end de snævrere helbredsmæssige vurderinger i en privat forsikringsaftale. Da der ikke var dokumenteret en væsentlig varig forværring af klagerens tilstand pr. 31. december 2024, fastholdt nævnet selskabets afslag.

Selskabet udbetalte midlertidige ydelser og ydede præmiefritagelse fra den 1. juni 2022 til den 31. maj 2023. Herefter overgik selskabet til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, som de vurderede ikke var nedsat med halvdelen. Selskabet har desuden bemærket, at der er sket en overbetaling i perioden 2022-2023, men kræver ikke beløbet tilbage, dog med forbehold for fremtidige ydelser.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønsker fortsat dækning for tab af erhvervsevne. Hun anfører, at tilkendelsen af seniorpension er et bevis på hendes nedsatte arbejdsevne, da hun ikke længere kan arbejde mere end 10-12 timer ugentligt. Hun oplever, at hendes arbejdsevne er reduceret til 5-8 timer ugentligt på grund af fysisk aktivitet, og at hendes funktionsniveau er svært reduceret uden behandlingsmuligheder.

Selskabets argumenter: Selskabet fastholder, at klageren ikke har dokumenteret et generelt tab af erhvervsevne på mindst halvdelen. De fremhæver, at de lægelige oplysninger viser begrænsede objektive fund. Selskabet anfører, at fibromyalgi er en klinisk diagnose baseret på subjektive klager, som ikke i sig selv kan begrunde et generelt erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Vurderingen af erhvervsevnetab skal ske i forhold til det brede arbejdsmarked og med hensyntagen til klagerens skånebehov, som omfatter nedsat tid, undgåelse af repetitive og kraftbetonede opgaver, samt behov for varierede og strukturerede opgaver uden store krav til koncentration og hukommelse. Selskabet bemærker også, at klageren ansøgte om seniorpension før sin sygemelding og fastholdt ønsket under hele sygemeldingsperioden.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder lægelige journaler og helbredsattester, der beskriver klagerens kroniske smerter, fibromyalgi, nedsat hørelse og kognitive gener. Disse dokumenter nævner begrænsede objektive fund og at smerterne er belastningsrelaterede. Kommunale notater viser, at klagerens arbejdsevne er vurderet nedsat til 10-14 timer ugentligt i hendes nuværende job, og at der var behov for afklaring af arbejdsevnen inden for andre arbejdsområder. Seniorpensionen blev tilkendt ud fra kriterier om nedsat arbejdsevne til højst 15 timer ugentligt i klagerens seneste job, hvilket adskiller sig fra forsikringens vurdering af generel erhvervsevne på det brede arbejdsmarked. Kommunen har henvist til Lov om sygedagpenge § 27, stk. 1, nr. 2 vedrørende forlængelse af sygedagpengeperioden, samt Lov om sygedagpenge §§ 13c og 15 vedrørende behov for revalidering, fleksjob eller førtidspension. Der er også refereret til Lov om sygedagpenge § 7 vedrørende uarbejdsdygtighed og Lov om sygedagpenge § 24a vedrørende jobafklaringsforløb med ressourceforløbsydelse.