Afslag på dækning for nakke- og skulderskade grundet manglende tidsnær lægekontakt og bevis for ulykkestilfælde

Selskabet henviste til, at forsikringen ikke dækker skader, hvor hovedårsagen er bestående sygdom, nedslidning eller overbelastning, der ikke er opstået pludseligt.

Klagerens indsigelser

Klageren var stærkt utilfreds med selskabets afgørelse og følte sig mistænkeliggjort. Han argumenterede for, at han var 100 % symptomfri før hændelsen, og at han ikke led af slidgigt. Han mente, at selskabet forsøgte at slippe udenom sit ansvar ved at bruge "akademisk usmagelige" formuleringer og ved at sammenligne hans sag med irrelevante fortilfælde.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold og fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning. Nævnet fastslog indledningsvist, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at der er sket et ulykkestilfælde, som har forårsaget den anmeldte skade.

I begrundelsen lagde nævnet afgørende vægt på, at der ikke forelå tidsnære lægelige oplysninger om en konkret ulykke som årsag til klagerens gener. Journalen fra det første lægebesøg to måneder efter hændelsen nævnte kun ømhed og myoser uden reference til den beskrevne løfteulykke. Selvom en MR-scanning senere påviste diskusprolaps og nerverodspåvirkning, der kunne forklare klagerens symptomer, var der ikke ført bevis for, at disse fund var forårsaget af en pludselig hændelse frem for degenerative forandringer eller overbelastning, som ikke er dækket af ulykkesforsikringen. Nævnet bemærkede herunder, at vidneforklaringen ikke kunne føre til et andet resultat, når de lægelige oplysninger i umiddelbar nærhed af skadedatoen ikke understøttede et ulykkestraume.

Den 18. juli 2022 nævnte forsikringstageren skaden kort for sin egen læge i en anden sammenhæng, men lægen havde ikke tid til at undersøge det nærmere. Først den 4. januar 2023, efter selskabets afvisning af sagen, fik forsikringstageren udarbejdet et journalnotat, der beskrev tegn på en bicepsruptur og angav flisens vægt til ca. 60 kg.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Selskabet skal anerkende skaden som et dækningsberettiget ulykkestilfælde.
• Skaden, en sprunget sene, er en direkte følge af løftet.
• Klageren oplever fortsat smerter og er villig til at lade en specialist undersøge overarmen.
• Klageren mener, at selskabet har undladt at indhente det relevante journalnotat fra januar 2023.
• Klageren bestrider, at flisens vægt pludselig skulle være fordoblet til 60 kg, som anført i det senere journalnotat.

Selskabets påstande:

• Selskabet har afvist dækning, da der mangler dokumentation for, at der er sket et dækningsberettiget ulykkestilfælde.
• Det påhviler klageren at bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder at et ulykkestilfælde har fundet sted.
• Selskabet fremhæver, at der intet fremgår af klagerens journal om et ulykkestilfælde, før klageren fik sin læge til at lave et notat næsten 10 måneder efter hændelsen.
• Journalnotatet fra januar 2023 har begrænset bevisværdi, da det er udarbejdet sent og efter selskabets afvisning.
• Selskabet anfører, at skaden ikke nødvendigvis forudsætter et ulykkestilfælde, men kan skyldes slitage.
• Selskabets lægekonsulent har vurderet, at hændelsen ikke er egnet til at forårsage skaden i en ellers rask skulder/arm.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på forsikringsbetingelserne 1803, punkt 3, som definerer et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager personskade". Betingelserne fastslår også kravet om årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, hvor hændelsen skal være egnet til at forårsage personskaden.

Dokumentationen omfatter klagerens skadeanmeldelse af 9. juli 2022, hans svar på supplerende spørgsmål af 15. juli 2022, lægens svar af 26. august 2022, selskabets afvisning af 8. december 2022, klagerens indsigelse af 10. december 2022, selskabets fastholdelse af 21. december 2022, klagerens nye henvendelse med journalnotat af 9. januar 2023 og selskabets klageansvarliges svar af 10. maj 2023.

Samlelov om øget investorbeskyttelse, gældsrådgivning til minkavlere og styrket finansielt tilsyn