Search for a command to run...
Dato
10. september 2025
Principiel sag
Nej
Forsikringstype
Sygdom
Afgørelse
Delvis medhold
Firma navn
PFA Pension
Dokument
Relaterede love
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning af en hofteoperation (total hoftealloplastik) under en helbredsforsikring. Forsikringstageren fik i december 2023 konstateret begyndende artrose (slidgigt) i højre hofte, hvorefter der blev iværksat konservativ behandling i form af blokade og osteopati dækket af selskabet.
I oktober 2024 forværredes klagerens smerter markant, hvilket førte til en ny undersøgelse hos en ortopædkirurg i december 2024. Ortopædkirurgen anbefalede en hofteoperation med indsættelse af en totalprotese. PFA Pension afviste dog at dække operationen og henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 4.4.f, som begrænser dækning for kroniske sygdomme:
'Smertelindring eller anden midlertidig symptombehandling af kronisk fysisk sygdom, der er opstået i forsikringstiden, er dækket i maksimalt seks måneder efter, at den kroniske fysiske sygdom er opstået.'
Selskabet argumenterede for, at artrose er en kronisk lidelse, og at en hofteoperation alene skal betragtes som smertelindring eller midlertidig symptombehandling, da en protese har en begrænset levetid og ikke kurerer selve den kroniske tilstand.
Klageren anførte, at en hofteoperation er en kurativ behandling, der genopretter funktionaliteten og eliminerer smerter i en lang årrække (ofte 15-20 år), og derfor ikke kan sidestilles med midlertidig symptombehandling. Klageren gjorde gældende, at selskabets praksis skaber et uhensigtsmæssigt incitament til at fastholde kunder i konservativ behandling, indtil den seks måneder lange dækningsperiode er udløbet.
Som følge af afvisningen måtte klageren opereres i det offentlige system, hvilket ifølge klageren medførte en forsinkelse af hendes genindtræden på arbejdsmarkedet. Hun fremsatte derfor krav om erstatning for tabt arbejdsfortjeneste og andre relaterede omkostninger.
| Kravpost | Beskrivelse | Beløb (DKK) |
|---|
| Løntab | Manglende løn for februar 2025 grundet forsinket jobstart | 75.000 |
| Pension | Manglende pensionsindbetaling (8%) | 6.000 |
| Behandlinger | Massage og osteopati i perioden jan-apr 2025 | 6.300 |
| Privat forsikring | Udgifter til forsikring i ventetiden | 10.934 |
| Total | Samlet erstatningskrav | 98.234 |
Ankenævnet gav klageren medhold i, at PFA Pension uberettiget havde afvist at dække hofteoperationen. Nævnet fastslog, at der hverken var retligt eller faktisk belæg for selskabets synspunkt om, at en operation med totalprotese alene udgør 'smertelindring eller midlertidig symptombehandling'. En sådan operation er af varig karakter og medfører en så væsentlig forbedring af førlighed og livskvalitet, at den falder uden for denne begrænsningsbestemmelse.
Nævnet vurderede, at selskabets standpunkt var åbenbart urigtigt allerede på afgørelsestidspunktet, hvorfor selskabet har tilsidesat sine pligter på en ansvarspådragende vis. Selskabet blev derfor pålagt at anerkende dækningspligten for operation og genoptræning. Eventuelle dokumenterede udgifter skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.
Vedrørende de økonomiske erstatningskrav fandt nævnet dog ikke, at klageren havde løftet bevisbyrden for, at selskabets afslag var den direkte årsag til, at hun ikke kunne starte i sit nye job pr. 1. februar 2025. Da klageren på det tidspunkt var frivilligt arbejdsløs og senere tiltrådte en anden stilling, blev kravet om tabt arbejdsfortjeneste og pension afvist. Selskabet blev dog pålagt at genoptage sagsbehandlingen vedrørende erstatning for udgiften til privat forsikring for februar måned 2025, mens krav om yderligere osteopatbehandlinger blev afvist grundet manglende årsagssammenhæng. Klagegebyret skal tilbagebetales af selskabet.
Kursus afholdes:
1. oktober Hvidovre
6. oktober Vejle
8. december Aalborg
Lønmodtagerforhold - Indeholdelsespligt – Afstemnings...
Læs mere
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning af udgifter til behandling af hoftegener under en helbredssikring. Kernen i uenigheden er fortolkningen af forsikringsvilkårene om karensperioder og dækning af forudbestående lidelser.
Forsikringstageren oprettede en helbredssikring hos PFA Pension den 1. august 2023. Forud for oprettelsen havde forsikringstageren telefonisk kontakt med PFA for at afklare dækning af forudbestående lidelser og blev angiveligt informeret om en 6-måneders karensperiode, hvorefter sådanne lidelser kunne dækkes. Forsikringstageren havde allerede på dette tidspunkt smerter i hoften, hvilket blev nævnt for PFA. I efteråret 2023 blev der diagnosticeret hofteimpingement, og operation blev anbefalet. Den 14. februar 2024 anmeldte forsikringstageren behov for dækning af fysioterapi og en planlagt hofteoperation.
Klageren ønsker dækning af udgifter til hoftebehandling og en uddybende forklaring fra PFA om dækningsbestemmelserne. Klageren fastholder, at den 6-måneders karensperiode, som udløb den 1. februar 2024, burde medføre dækning for ikke-kroniske forudbestående lidelser. Klageren påpeger uoverensstemmelser og uklar kommunikation fra PFA's side vedrørende fortolkningen af forsikringsvilkårene, især om hvorvidt en specifik klausul (pkt. 3.3.1) tilsidesætter andre klausuler om karensperioden. Klageren har afholdt udgifter til fysioterapi og har gennemgået hofteoperationen.
PFA Pension afviste dækning med henvisning til, at behovet for behandling (forsikringsbegivenheden) opstod før forsikringens ikrafttræden. Selskabet henviser til pensionsvilkårenes punkt 3.3.1, som fastslår, at undersøgelser og behandlinger, der er igangsat eller planlagt før forsikringstiden, ikke dækkes. PFA anerkender eksistensen af en 6-måneders karensperiode for eksisterende sygdomme og følgesygdomme, men fastholder, at det primære krav er, at forsikringsbegivenheden skal opstå i forsikringstiden. Selskabet beklager mangelfuld kommunikation, men anfører, at det må formodes, at oplysninger givet telefonisk stemmer overens med de skriftlige vilkår.
Klagerens hoftegener startede mere end et år før forsikringens ikrafttræden. Medicinske undersøgelser og henvisninger til operation blev påbegyndt i marts-september 2023, altså før forsikringens start den 1. august 2023. PFA's pensionsbevis af 1. august 2023 og "Dokument med oplysninger om forsikringsproduktet" indeholder klausuler om, at helbredssikringen ikke dækker behandlinger af sygdomme eller skader, der var til stede den 1. august 2023, og at behandling af eksisterende sygdomme først dækkes seks måneder efter oprettelsen. Forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.1 fastslår det tidsmæssige krav til dækning, og punkt 3.7.1 undtager sygdomme, der fandtes inden dækningen begyndte.
Klageren klagede over, at PFA Pension havde afvist at dække en hofteoperation under hendes helbredsforsikring. PFA afvis...
Læs mereKlageren havde en sundhedsforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at dække udgift...
