Tvist om fortsat dækning for tab af erhvervsevne efter uautoriseret udlandsophold og manglende deltagelse i det offentlige forløb

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Sampension Livsforsikring A/S vedrørende afvisning af udbetaling af erstatning for erhvervsevnetab og påstand om mangelfuld rådgivning.

Sagens baggrund og forløb

Klageren, født i 1970'erne, blev sygemeldt med stress og depression i januar 2011 og fratrådte sit job pr. 1. november 2011. Hendes pensionsordning hos Sampension omfattede dækning ved erhvervsevnetab. Efter fratrædelsen ophørte præmiebetalingen, og retten til dækning ved erhvervsevnetab bortfaldt 12 måneder senere, den 1. november 2012, i henhold til pensionsregulativets § 9 A.

Klageren gennemgik et længere forløb med kommunen, herunder virksomhedspraktik og revalidering. I oktober 2012 blev hun raskmeldt af kommunen og tilmeldte sig A-kassen som deltidsforsikret, hvor hun stod til rådighed for arbejdsmarkedet i op til 30 timer om ugen. Hun blev dog sygemeldt igen i januar 2013 og tilkendt førtidspension den 1. september 2018. Ansøgning om dækning for erhvervsevnetab blev indsendt til Sampension den 6. september 2018.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at Sampension ikke er berettiget til at afvise erstatning, da kommunens raskmelding i oktober 2012 skete på et forkert grundlag, idet lægelige papirer viste, at hun stadig var syg. Hun mener, det er urimeligt, hvis en dokumenteret fejlvurdering fra kommunen skal medføre tab af dækning.

Derudover kritiserer klageren Sampensions rådgivning, som hun finder dybt kritisabel. Hun anfører, at selskabet gennem 8 år løbende blev informeret om hendes forløb, men undlod at gøre hende opmærksom på vigtigheden af at fortsætte forsikringen i relation til den aktuelle skade. Hun mener, at selskabet burde have indhentet alle relevante oplysninger tidligere i klageprocessen.

Selskabets påstande og argumenter

Sampension fastholder afvisningen af dækning og anfører, at klageren adskillige gange, både telefonisk og skriftligt, blev oplyst om henstandsperioden og bortfald af dækningen efter 12 måneder. Selskabet henviser til en brochure, der direkte anbefalede videreførelse ved fratrædelse på grund af sygdom. Selskabet mener, at der er ydet fyldestgørende rådgivning.

Selskabet anfører endvidere, at klageren forud for den seneste sygemelding den 28. februar 2013 reelt har stået til rådighed for det ordinære arbejdsmarked. Ifølge pensionsregulativets § 5 B opnås ret til dækning ved erhvervsevnetab kun, når den generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3 i alle erhverv af helbredsmæssige årsager. Selskabet påpeger, at klageren som deltidsforsikret stod til rådighed for 30 timer om ugen, hvilket er et væsentligt større omfang end 1/3 af arbejdstiden i et almindeligt fuldtidsjob. De erhvervsmæssige betingelser for dækning var derfor tidligst opfyldt fra den 28. februar 2013, hvilket var efter forsikringens ophør den 1. november 2012.

Tidslinje for sagens forløb