Tvist om dækning fra ulykkesforsikring for skulderskade efter løft af kuffert: Ulykkestilfælde eller forværring af forudbestående lidelse?

Sagen omhandler en kvindes krav om erstatning fra sin ulykkesforsikring efter en skulderskade, der opstod, da hun løftede en kuffert ned fra en bagagehylde i et tog. Forsikringsselskabet har afvist dækning med den begrundelse, at skaden skyldes en forværring af en forudbestående, degenerativ lidelse i skulderen og ikke et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Sagens baggrund

Den 15. maj 2022 oplevede klageren et 'smæld' og efterfølgende stærke smerter i sin venstre skulder, da hun sammen med sin ægtefælle løftede en kuffert på ca. 25 kg ned fra en bagagehylde. Hun har siden hændelsen haft vedvarende smerter og nedsat bevægelighed, så hun ikke kan løfte armen over skulderhøjde.

Parternes argumenter

Klageren fastholder, at hendes gener er en direkte følge af ulykken. Hun anfører, at hun var fysisk aktiv og velfungerende før hændelsen, og at tidligere skuldergener var afsluttet efter en blokade i 2020. Hun mener derfor, at ulykkesforsikringen skal dække det varige mén.

Forsikringsselskabet afviser dækning og argumenterer for, at der ikke er den nødvendige årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden. Selskabet henviser til lægejournaler fra 2020 og 2021, der dokumenterer tidligere gener i begge skuldre. En efterfølgende undersøgelse viste, at skaden var en ruptur af en sene betinget af degenerative forandringer. Selskabets afgørelse er baseret på vurderinger fra egen lægekonsulent samt en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Medicinske vurderinger

Efter hændelsen blev klageren undersøgt, hvor røntgen og ultralydsscanning viste en ruptur af supraspinatussenen. I journalen blev tilstanden beskrevet således:

'Der er tale om supraspinatussene ruptur betinget af degenerative forandringer men med forværring i forbindelse med løft af 12 ½ kg. Nu gennemgående senelæsion som vurderes på degenerativ basis'.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) vurderede i en vejledende udtalelse, at det varige mén som følge af hændelsen er mindre end 5 %. AES konkluderede, at der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener, da løftet ikke var tilstrækkeligt til at forårsage en varig skade i en rask skulder. Generne blev i stedet tilskrevet forudbestående slidgigtsforandringer.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fastslår, at bevisbyrden for, at der er årsagssammenhæng mellem en ulykke og de påståede gener, påhviler klageren. Nævnet lægger afgørende vægt på den lægefaglige vurdering fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som er den instans, der anvendes til at foretage sådanne vurderinger.