Tvist om dækning for kritisk sygdom: Diagnosetidspunkt i forhold til forsikringens udløb

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og et forsikringsselskab om ret til udbetaling fra en forsikring for visse kritiske sygdomme hos børn. Kernen i sagen er, hvorvidt diagnosen for de varige følger af en hjernehindebetændelse blev stillet inden for forsikringens dækningsperiode.

Baggrund og sygdomsforløb

Klagerens barn blev den 21. august 2024 indlagt og diagnosticeret med viral meningitis (hjernehindebetændelse) og deraf følgende venstresidig ansigtslammelse (facialisparese). Symptomerne var startet cirka halvanden uge før indlæggelsen.

Forsikringsdækningen for kritisk sygdom ophørte den 15. september 2024, da barnet nåede udløbsalderen for dækningen i henhold til gruppelivsaftalen.

Klagerens påstand

Klageren mener at være berettiget til erstatning, da sygdommen indtraf og blev diagnosticeret i august 2024, mens forsikringen stadig var i kraft. Klageren argumenterer for, at barnet fortsat har mén tre måneder efter sygdomsdebut, herunder ansigtslammelse, udmattelse og hukommelsesbesvær, og at dækningen derfor bør gælde fra indlæggelsesdatoen.

Selskabets afvisning

Selskabet afviste kravet med henvisning til forsikringsbetingelserne. Selskabet anfører, at forsikringen ikke dækker selve sygdommen meningitis, men derimod de blivende neurologiske følger efter sygdommen. Selskabet fremhæver de specifikke diagnosekrav i betingelserne:

De blivende neurologiske udfaldssymptomer kan tidligst vurderes 3 måneder efter symptomdebut ... Når ovenstående betingelser er opfyldt, anses diagnosen for stillet på 3 måneders dagen efter symptomdebut

Selskabet fastslog, at med en symptomdebut omkring 10.-11. august 2024, kunne diagnosen for de blivende følger tidligst stilles den 10.-11. november 2024. Da forsikringen ophørte den 15. september 2024, var diagnosen ifølge betingelserne ikke stillet i forsikringstiden, hvorfor kravet blev afvist.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fastslår, at der ikke er grundlag for at pålægge selskabet at udbetale erstatning for kritisk sygdom. Nævnets afgørelse er baseret på en fortolkning af forsikringsbetingelserne.

Nævnet lægger afgørende vægt på forsikringsbetingelsernes § 6, litra I, som specificerer kravene for dækning af "Følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse". Det fremgår heraf, at:

1. De blivende objektive neurologiske udfaldssymptomer tidligst kan vurderes 3 måneder efter symptomdebut.