Tvist om dækning af faldskade: Ulykkestilfælde eller følge af forudbestående sygdom?

En forsikringstager har anmeldt en skade på sin venstre skulder efter et fald på badeværelset den 25. september 2024. Forsikringsselskabet har afvist at dække skaden, da de mener, faldet skyldes en forudbestående lidelse og derfor ikke er et ulykkestilfælde omfattet af ulykkesforsikringen.

Sagens baggrund

Klageren faldt under rengøring på sit badeværelse, da hendes venstre ben pludselig forsvandt under hende, hvilket resulterede i, at hun faldt ind i en flisevæg og slog sin venstre skulder. En efterfølgende MR-scanning viste en skade på en sene.

Klageren har en historik med et tidligere fald den 5. august 2021, som også involverede venstre ben. Lægejournaler dokumenterer, at klageren siden da har lidt af kroniske smerter, nedsat kraft i venstre ben og en markant faldtendens, hvor hun er faldet adskillige gange.

Parternes påstande

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at faldet den 25. september 2024 var et ulykkestilfælde, der skal dækkes af forsikringen. Hun argumenterer for, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering af det tidligere fald fra 2021 ikke kan lægges til grund for afvisningen af denne nye og separate hændelse. Hun ønsker godtgørelse for mén og dækning af behandlingsudgifter.

Forsikringsselskabets påstand: Selskabet afviser dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 3.2, som undtager skader, der skyldes underliggende eller forudbestående sygdom. Selskabet argumenterer for, at faldet ikke var en pludselig, udefrakommende hændelse, men en direkte konsekvens af klagerens kendte faldtendens forårsaget af nedsat kraft og følesans i venstre ben. Selskabet henviser til AES' afgørelse vedrørende faldet i 2021, hvor det blev konkluderet, at klagerens gener i benet ikke skyldtes faldet, men forudbestående lidelser som fibromyalgi og kroniske smerter.

Selskabet udtalte i sin vurdering:

'Vi vurderer imidlertid, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem [klagerens] aktuelle gener og den anmeldte hændelse den 5. august 2021. ... Vi har desuden lagt vægt på, at [klageren] har forudbestående kroniske smerter fra lænd og fibromylagi'.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet finder efter en samlet gennemgang af sagens lægelige oplysninger ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Afgørelsen er baseret på forsikringsbetingelsernes punkt 3.2, som undtager følger af ulykkestilfælde, der skyldes sygdom eller forudbestående lidelser.

Nævnets begrundelse bygger på følgende centrale punkter: