Sag om fortsat dækning for tab af erhvervsevne ved ADHD og stofskiftesygdom hos PFA Pension

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling af erhvervsevnetabsydelser og et efterfølgende tilbagebetalingskrav. Forsikringstageren har en forsikring ved tab af erhvervsevne og har været sygemeldt siden den 15. juni 2017 på grund af psykiske lidelser.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker, at udbetalingerne fra hans erhvervsevneforsikring fortsætter, da han mener, at han fortsat ikke er i stand til at varetage et arbejde på mere end 50% af normal arbejdstid. Han bestrider PFA's afslag og den manglende specificering af grundlaget herfor. Klageren anfører, at han loyalt har medvirket i alle tilbudte behandlings- og jobafklaringsforløb. Han har dog været tilbageholdende med at indtage medicin på grund af usikkerhed og bivirkninger, men har efterfølgende forsøgt det. Han påpeger, at en speciallæge, som PFA selv henviste ham til, på et tidspunkt ikke fandt medicinsk behandling nødvendig. Klageren hævder at have været i god tro, da han modtog de fejlagtigt udbetalte ydelser efter den 1. august 2021.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA Pension har afvist at fortsætte dækningen og præmiefritagelsen fra den 1. august 2021. Selskabet anfører, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne pr. 1. august 2021 ikke er nedsat med mindst 50%, hvilket er en betingelse for varig invalidepension ifølge pensionsvilkårenes punkt 5.1.1.1.1. PFA henviser til, at bedømmelsen af erhvervsevnen sker ud fra en helhedsvurdering af helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse, jf. pensionsvilkårenes punkt 5.1.1.1.2. Selskabet gør gældende, at klageren ikke loyalt har medvirket til at forbedre sin helbredssituation, da han gentagne gange har afvist medicinsk behandling, kun ønskede psykologbehandling og generelt ønskede at være i fred. PFA påpeger også, at klageren ikke har villet deltage i kommunale arbejdsprøvninger. Selskabet har desuden fremsat et tilbagebetalingskrav på 84.595,50 kr. for ydelser, der fejlagtigt blev udbetalt fra den 1. august 2021 til den 31. oktober 2021, idet klageren var informeret om stop af udbetalingerne og derfor ikke var i god tro.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev sygemeldt den 15. juni 2017 med akut belastningssyndrom/depression. PFA Pension udbetalte midlertidige ydelser i flere perioder:

I foråret 2021 overgik PFA til en vurdering af klagerens varige generelle erhvervsevne. Den 27. april 2021 traf PFA afgørelse om at stoppe udbetalingerne fra den 1. august 2021. Klageren har modtaget forskellige lægelige vurderinger fra psykologer og psykiatere, der har givet varierende billeder af hans tilstand, prognose og behov for behandling. Kommunale akter dokumenterer klagerens manglende engagement i jobafklaringsforløb. Kommunen traf den 12. februar 2019 afgørelse om, at klageren ikke længere var berettiget til sygedagpenge efter Sygedagpengeloven § 27, stk. 1, men var berettiget til et jobafklaringsforløb med ressourceforløbsydelse.