Bevisbyrde ved tab af erhvervsevne: Tvist om betydningen af fleksjob og AES-afgørelser ved rygskade uden væsentlige objektive fund

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende erstatning for tab af erhvervsevne efter den 31. december 2023. Forsikringstageren, der er født i 1970'erne og har en teknisk baggrund, blev sygemeldt den 28. juni 2021 grundet stress og angst. Han modtog midlertidig erstatning for tab af erhvervsevne fra PFA Pension fra den 1. december 2022.

Sagens forløb og parternes påstande

PFA Pension meddelte den 20. november 2023, at forsikringstagerens erstatning for tab af erhvervsevne ville ophøre den 31. december 2023, da selskabet vurderede, at hans generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen. Denne afgørelse blev fastholdt af PFA Pension den 12. februar 2024 og igen den 26. april 2024.

Forsikringstageren blev den 1. marts 2024 bevilget fleksjob af sin kommune med en ugentlig arbejdstid på 15 timer i sin daværende stilling. Dette skete efter en periode med virksomhedspraktik fra den 7. juni 2023 til den 30. november 2023, hvor han gradvist optrappede til 3x5 timer ugentligt. Hans dækning for tab af erhvervsevne ophørte pr. 1. marts 2024, da han ikke ønskede at tegne en privat fortsættelsesforsikring.

Forsikringstageren nedlagde påstand om, at PFA Pension skulle anerkende, at hans erhvervsevne fortsat var nedsat med mere end 50% efter den 31. december 2023, og betale 42.629,01 kr. med tillæg af sagsomkostninger og procesrente. Han argumenterede for, at hans erhvervsevne skulle vurderes under hensyntagen til realistisk beskæftigelse og hans privatliv, og at den fremlagte lægelige dokumentation, herunder en lægeattest af 3. november 2023 og en psykiatrisk speciallægeerklæring af 20. december 2023, understøttede en nedsættelse på over 50%. Han fremhævede, at lægen vurderede ham som skrøbelig, og at hans arbejdstid på 15 timer ugentligt ikke burde øges. Endvidere anførte han, at kommunens tilkendelse af fleksjob på max 15 timer ugentligt var et udtryk for hans reelle generelle erhvervsevne, da kommunen er den nærmeste tredjepart til at vurdere erhvervsevnen, og at fleksjob bevilges på baggrund af en stramt forvaltet lovgivning, hvor specifikke kriterier skal opfyldes, jf. Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 116.

PFA Pension gjorde gældende, at forsikringstageren ikke havde godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter den 31. december 2023. Selskabet henviste til, at forsikringstagerens helbredstilstand var forbedret i løbet af 2023, og at den psykiatriske behandling var afsluttet i maj 2023 med en god prognose. PFA Pension anførte, at oplysningerne i speciallægeerklæringen om, at forsikringstageren kun kunne arbejde 3x5 timer om ugen, alene var baseret på hans egne subjektive angivelser. Selskabet mente desuden, at praktikforløbet, der førte til deltidsansættelsen, ikke var retvisende, da det var initieret af forsikringstageren selv, og opgaverne var valgt ud fra hans præferencer, hvilket ikke nødvendigvis afspejlede de mest skånsomme opgaver. Vedrørende sagsomkostninger henviste PFA Pension til Ankenævnets vedtægter § 23, stk. 3, hvorefter ingen af parterne betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen til den anden part. Selskabet bemærkede også, at omkostninger til advokatbistand forud for sagens indbringelse for Ankenævnet for Forsikring kun skal være rimelige og nødvendige, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.