Afslag på udbetaling for kritisk sygdom: Tvist om 7-års karensperiode ved ny kræftdiagnose efter tidligere tilbagefald

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling fra en forsikring for visse kritiske sygdomme efter at være blevet diagnosticeret med en ny kræftform. Forsikringsselskabet har afvist dækning med henvisning til, at en afgørende betingelse i forsikringsvilkårene ikke er opfyldt.

Sagens baggrund

Klageren blev i 2015 diagnosticeret med kræftformen thymuskarcinom og modtog i den forbindelse en udbetaling fra sin forsikring. I sommeren 2021 fik klageren konstateret et tilbagefald (recidiv) af denne kræftsygdom. I november 2022 blev klageren diagnosticeret med en ny og anderledes kræftform, kræft i blindtarmen (goblet cell adenokarcinom), og anmeldte dette til selskabet i februar 2023 med krav om en ny udbetaling.

Parternes argumenter

Klagerens påstand er, at han er berettiget til en ny udbetaling, da der er tale om to helt forskellige kræftformer. Han henviser til, at policen giver mulighed for udbetaling for op til to kræftdiagnoser.

Selskabets påstand er, at klageren ikke er berettiget til yderligere udbetaling. Selskabet anerkender, at der kan ske udbetaling for to kræftdiagnoser, men fremhæver en specifik betingelse i forsikringsvilkårene. Selskabet argumenterer for, at det er afgørende, om der er gået mindst 7 år siden afslutningen af behandlingen for den første kræftdiagnose, uden at der i denne periode har været et tilbagefald.

Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes § 3, hvoraf det fremgår:

Der kan ske udbetaling for op til to kræftdiagnoser. Det er en betingelse, at begge kræftdiagnoser er stillet i forsikringstiden og opfylder betingelserne i § 2 punkt A. Det er yderligere en betingelse for anden udbetaling, at der ikke er konstateret tilbagefald (recidiv) i en periode på 7 år, siden behandlingen for den første kræftdiagnose blev afsluttet.

Da klageren fik et tilbagefald i 2021, er 7-års-kravet uden tilbagefald ikke opfyldt, og selskabet mener derfor, at dækning for den nye kræftdiagnose i 2023 må afvises.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lægger vægt på, at det fremgår af forsikringsbetingelsernes § 3, at retten til en ny udbetaling for en kræftdiagnose er betinget af, at der er gået mindst 7 år siden afslutningen af behandlingen for den første kræftlidelse. En yderligere forudsætning er, at der ikke er konstateret tilbagefald (recidiv) i denne 7-års periode.

Nævnet konstaterer, at klageren fik et tilbagefald af sin oprindelige kræftsygdom, thymuskarcinom, i 2021. Dette er dokumenteret i hospitalsjournalen af 11. januar 2022, hvor det anføres: "Sommer 2021 konstateret recidiv caudalt og posteriort i hø pleura".