Afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter hjernerystelse trods tilkendelse af seniorpension

Sagen omhandler en kvindes krav om dækning for tab af erhvervsevne hos PFA Pension efter et hovedtraume i oktober 2021. Klageren lider af følger som hovedpine, kognitive problemer og svimmelhed, hvilket har ført til, at hun er blevet tilkendt seniorpension.

Sagsforløb

Efter hovedtraumet var klageren sygemeldt i flere perioder og forsøgte at genoptage sit arbejde, herunder i en periode på fuld tid. Forsøgene var dog ikke holdbare, og hun blev fuldtidssygemeldt i juli 2022 og efterfølgende opsagt. Med virkning fra 1. juli 2023 blev hun tilkendt seniorpension, hvilket forudsætter en varigt nedsat arbejdsevne til højst 15 timer om ugen i seneste job.

Parternes påstande

Klageren mener, at hun er berettiget til invalideydelse og præmiefritagelse, da hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Hun henviser til de lægelige akter og tilkendelsen af seniorpension som bevis. Klageren argumenterer for, at selskabet fortolker hendes forsøg på at arbejde forkert og uberettiget har afvist at indhente en speciallægeerklæring for at belyse de komplekse medicinske problemstillinger.

PFA Pension afviser kravet med den begrundelse, at det ikke er dokumenteret, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet fremhæver:

• At der er tale om lette commotio symptomer.
• At klageren i en periode arbejdede mere end halv tid, hvilket viser en bevaret arbejdsevne.
• At der ikke er gennemført en formel arbejdsprøvning.
• At kriterierne for seniorpension er anderledes end for forsikringsdækning.

Selskabet finder sagen tilstrækkeligt oplyst og afviser derfor at medvirke til indhentelse af yderligere speciallægeerklæringer.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne pr. 1. juni 2023 var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet vurderer, at sagen er tilstrækkeligt lægeligt belyst, og at der derfor ikke er grundlag for at pålægge selskabet at indhente en speciallægeerklæring.

Nævnets begrundelse

Nævnet lægger vægt på, at klageren har behov for en række skånehensyn, såsom simple arbejdsopgaver, nedsat tempo, rolige omgivelser og nedsat arbejdstid. Disse skånehensyn indebærer dog ikke i sig selv, at klageren ikke kan arbejde halv tid i en relevant stilling set i forhold til hendes uddannelse og tidligere beskæftigelse.