Afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter apopleksi, da nedsættelse på mindst 50% ikke var bevist

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling fra en forsikring ved tab af erhvervsevne hos Velliv. Klageren har efter en apopleksi (blodprop i hjernen) i 2021 og et TCI-tilfælde (transitorisk cerebral iskæmi) i 2023 oplevet betydelige gener, herunder hjernetræthed, hvilket har ført til en nedsættelse af arbejdstiden og en bevilling af et fastholdelsesfleksjob på 17 timer om ugen.

Klagerens påstande

Klageren anfører, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen grundet følgerne af hendes sygdomsforløb. Hun argumenterer for, at hun lider af en så udtalt hjernetræthed, at hun ikke kan arbejde mere end den halve tid. Hun mener, at selskabet ikke tager tilstrækkeligt hensyn til den samlede dokumentation fra egen læge, sygehus, psykolog, fysioterapeuter og kommunen.

Klageren fremhæver, at hendes fravær reelt har været omkring 50% siden apopleksien i 2021, selvom dette ikke er fuldt ud dokumenteret, og at TCI-tilfældet i 2023 forværrede hendes tilstand markant.

Selskabets argumentation

Selskabet afviser kravet med den begrundelse, at det ikke er dokumenteret, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet baserer sin afgørelse på følgende punkter:

• Medicinsk dokumentation: De foreliggende CT- og MR-scanninger viser begrænsede objektive fund. Neurologiske vurderinger har flere gange beskrevet symptomerne som funktionelle (psykisk betingede) snarere end følger af en fysisk-neurologisk sygdom.
• Forsikringsbegivenhedens indtræden: Selskabet påpeger, at apopleksien i april 2021 skete før forsikringens tegning den 1. juni 2021. Hvis erhvervsevnen var nedsat allerede på det tidspunkt, ville der ikke være dækning.
• Vurdering af fleksjob: Kommunens afgørelse om at bevilge fleksjob er ikke bindende for selskabets vurdering, da kommunen anvender andre og bredere kriterier end forsikringsbetingelserne.

Selskabet har ydet midlertidig dækning i en periode, men efter en samlet vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, fandt de ikke grundlag for fortsat udbetaling efter den 16. april 2024.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne pr. 16. april 2024 er helbredsmæssigt nedsat med mindst halvdelen. Det er klageren, der har bevisbyrden for, at betingelserne for udbetaling er opfyldt.

Nævnets begrundelse bygger på flere centrale punkter:

1. De lægelige oplysninger i sagen beskriver kun begrænsede objektive fund. Nævnet lægger vægt på journalnotater, der beskriver klagerens symptomer som svingende, usikre og med "overvejelse af funktionel overbygning". Et journalnotat fra 30. august 2021 nævner specifikt "funktionelle lidelser" og symptomer, "som ikke helt er reelle".