Afslag på dækning af tandimplantat på grund af behandlingsbehov opstået i karensperiode

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og dennes forsikringsselskab vedrørende dækning af en implantatbehandling. Kernen i sagen er, hvorvidt behovet for behandlingen opstod inden for den 2-måneders karensperiode, som var gældende for tandforsikringen.

Sagens forløb

Klageren tegnede en tandforsikring den 3. april 2024, som inkluderede en karensperiode på to måneder. Før forsikringen trådte i kraft, var klageren til tandlæge den 25. marts 2024, hvor der blev konstateret caries i tand 6-. Den 2. april 2024 blev det noteret i journalen, at der var "stor risiko for endo 6- og krone".

Efter karensperiodens udløb fik klageren fjernet tanden den 15. august 2024, en udgift som selskabet dækkede. Senere, den 10. januar 2025, fik klageren foretaget en implantatbehandling og anmeldte udgiften på 11.000 kr. til selskabet.

Parternes argumenter

Klagerens påstand: Klageren argumenterer for, at det reelle behandlingsbehov for et implantat først opstod den 27. juni 2024, da kronen blev fjernet, og det viste sig, at tanden ikke kunne reddes. Dette var efter karensperiodens udløb. Klageren mener ikke, at den oprindelige cariesdiagnose kan sidestilles med behovet for et implantat. Desuden anfører klageren, at selskabets tidligere dækning af tandudtrækningen understøtter, at behandlingen var dækningsberettiget.

Selskabets påstand: Selskabet afviser dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt om karenstid:

3.3.2 karenstid Forsikringen dækker ikke, når behovet for tandbehandling er opstået før eller indenfor de første 2 måneder efter, at forsikringen er trådt i kraft (karenstid)

Selskabet hævder, at journalnotater fra den 25. marts og 2. april 2024 tydeligt dokumenterer, at behandlingsbehovet eksisterede før og inden for karensperioden. Selskabet anerkender at have dækket tandudtrækningen, men anfører, at dette skete uden at have indhentet journalmateriale, og at denne dækning ikke har betydning for den nuværende sag.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at dække implantatbehandlingen. Nævnets afgørelse er baseret på, at klagerens behandlingsbehov var opstået forud for forsikringens tegning.

Nævnet lægger vægt på følgende punkter:

• Forsikringen trådte i kraft den 3. april 2024.
• Det fremgår af tandlægejournaler fra den 25. marts 2024 og 2. april 2024, at der allerede på dette tidspunkt var konstateret caries og en "stor risiko for endo 6- og krone, men forsøg på fjernelse af krone og renekskavering i første omgang".