Ulykkesforsikring: Afvist dækning for bilaterale bicepssenerupturer efter sportskast grundet manglende årsagssammenhæng og utilstrækkelig belastning

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager med en ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S, vedrørende dækning af en skulderskade opstået under en badmintonkamp.

Sagens baggrund og klagerens påstand

Klageren anmeldte en skade, der opstod den 17. marts 2016 under en badmintonkamp, hvor han mærkede et smæld i højre skulder. Anmeldelsen skete først, da det blev klart, at en operation var nødvendig, og at skaden ville medføre varigt nedsat funktionsevne. Klageren indsendte supplerende oplysninger efter operationen i juni 2017, hvor han også oplyste, at han mistede balancen og faldt i forbindelse med slaget.

Klagerens konkrete ønske er at opnå erstatning for skaden, idet han anfører, at andre fagpersoner (læge, fysioterapeut, advokat) har oplyst ham, at han er berettiget til dækning. Han fremhæver, at han altid har betalt sine præmier rettidigt og forventer en fair behandling.

Selskabets indledende vurdering

Tryg Forsikring A/S har behandlet sagen i henhold til forsikringsbetingelserne FU05. Selskabet har vurderet, at der ikke er lægeligt dokumenteret årsagssammenhæng mellem klagerens gener og hændelsen den 17. marts 2016. Selskabet anførte, at traumemekanismen (slaget til fjerbolden) ikke selvstændigt er velegnet til at udløse en læsion i skulderen, og at der var forudbestående gener i skulderen fra 2015. På baggrund heraf vurderede selskabet, at méngraden som følge af ulykkestilfældet var mindre end 5%. Selskabet besluttede at sende sagen til uvildig vurdering hos Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Klagerens indsigelser og yderligere oplysninger

Klageren har bestridt selskabets vurdering og anført, at han under slaget til fjerbolden også faldt, og at skaden kan skyldes begge dele. Han finder det uforståeligt, at årsagssammenhæng afvises, da skaden opstod den 17. marts 2016, og behovet for operation først blev konstateret den 8. februar 2017. Klageren har fremhævet, at han ikke har været udsat for andre påvirkninger eller hændelser, der kunne være årsag til skaderne, og at der er tre vidner til hændelsesforløbet. Vedrørende de forudbestående gener fra 2015 har klageren henvist til sin E-journal af 23. november 2015, som viste, at hans højre skulder var normal uden tegn på impingement eller forkalkninger, og at tidligere smerter var forsvundet efter behandling i 2015. Han mener derfor, at de tidligere gener ikke kan tillægges betydning for den aktuelle skade.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering

AES har i sin udtalelse af 11. juni 2018 vurderet, at det ikke i tilstrækkeligt omfang er sandsynliggjort, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse den 17. marts 2016 og klagerens aktuelle gener i højre skulder. AES' lægefaglige vurdering er, at hændelsen, hvor klageren slog til en fjerbold med en ketsjer, ikke i sig selv er egnet til at medføre varige gener i en rask skulder. AES vurderede endvidere, at klagerens aktuelle højresidige skuldergener med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den anmeldte hændelse. AES fastsatte det varige mén til mindre end 5 procent.

Relevante forsikringsbetingelser

De relevante forsikringsbetingelser definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. For at opnå dækning kræves der årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, hvor der blandt andet lægges vægt på, om hændelsen i sig selv er egnet til at forårsage personskade.