Tvist om beregning af erhvervsevnetabsydelse: Fastlåsning af dækningsgivende løn ved skadestidspunktet vs. karensperiodens udløb

Sagens baggrund og tvistens kerne

Sagen omhandler Klageren, der var forsikret hos PFA Pension for tab af erhvervsevne. Klageren fik et hjerneinfarkt den 11. september 2021, hvilket medførte sygemelding og senere tab af sit nødvendige certifikat. På skadestidspunktet var Klageren midlertidigt ansat på deltid med en pensionsgivende løn på 695.940 kr. årligt. Ifølge aftalen overgik han dog automatisk til fuldtidsansættelse (1.396.536 kr. årligt) den 1. december 2021, mens han var sygemeldt. Karensperioden for forsikringsdækning var tre måneder og udløb den 1. januar 2022.

Parternes påstande og centrale argumenter

Klagerens påstand:

Klageren fastholdt subsidiært, at PFA skulle anerkende, at den løbende udbetaling skulle beregnes ud fra den pensionsgivende fuldtidsløn (ca. 58.189 kr. pr. måned) gældende pr. 1. januar 2022, da karensperioden udløb.

Klagerens argumenter:

Klageren anførte, at forsikringsbegivenheden først indtræder, når de medicinske og økonomiske betingelser for dækning er opfyldt, hvilket skete efter udløbet af karensperioden den 1. januar 2022. På dette tidspunkt var han overgået til fuldtidsløn. Han henviste til et tidligere nævnssynspunkt (AKF 93984) om skadevirkningsprincippet og påpegede, at pensionsvilkårenes punkt 3.4 definerer den dækningsgivende løn som den, arbejdsgiveren til enhver tid har oplyst PFA. Desuden skulle eventuelle uklarheder i aftalevilkårene fortolkes til ugunst for selskabet.

PFA's argumenter:

PFA fastholdt, at forsikringsbegivenheden indtrådte den 11. september 2021, da Klagerens erhvervsevne blev nedsat i dækningsberettigende grad (eller senest den 16. september 2021, da hans certifikat blev inddraget). PFA mente, at den dækningsgivende løn dermed fastlåses til niveauet på indtrædelsestidspunktet, hvilket var deltidslønnen (695.940 kr. årligt).

PFA gjorde gældende, at det er et fast forsikringsretligt princip, at man ikke kan opnå en bedre retsstilling efter forsikringsbegivenhedens indtræden. Overgangen til fuldtidsløn under sygemeldingen blev betragtet som en forhøjelse, som Klageren ikke var berettiget til, da hans erhvervsevne allerede var nedsat, jf. pensionsvilkårene Pkt. 3.1 og 5.1.9.1. PFA bemærkede også, at udbetalingen i starten skete til arbejdsgiveren, hvilket adskiller sagen fra Klagerens præcedens.

Klageren fik ikke medhold i sin påstand om, at beregningen af den løbende ydelse skulle baseres på fuldtidslønnen fra karensperiodens udløb.

Ankenævnet udtalte, at en karensperiode i en erhvervsevnetabsforsikring betragtes som en selvrisikoperiode, og at anses for at være indtrådt ved karensperiodens start, uanset hvornår selskabets udbetalingsforpligtelse indtræder.