Tab af Erhvervsevne: Nedsættelse af fagspecifik erhvervsevne grundet multi-diagnoser og medicinbivirkninger (PFA Pension)

Sagen omhandler en tvist mellem klageren og PFA Pension vedrørende udbetaling af forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne. Klageren har en forsikring, der dækker tab af erhvervsevne, og uenigheden drejer sig om, hvorvidt hendes erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst halvdelen efter den 31. oktober 2022, hvilket er en forudsætning for retten til invalideydelse og præmiefritagelse.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev sygemeldt den 11. juni 2019 med skuldersmerter. Hun er diagnosticeret med kronisk smertetilstand, herunder fibromyalgi, slidgigt i knæ, og har desuden type 2-diabetes og grøn stær. Hendes symptomer inkluderer smerter i skulder, hofteparti og knæ samt omfattende kognitive gener som påvirket koncentration, hukommelse og fokuseringsevne. PFA Pension har udbetalt forsikringsydelse fra den 1. oktober 2019 til den 31. oktober 2022, baseret på en vurdering af klagerens erhvervsevne i forhold til hendes hidtidige erhverv.

PFA's skift til generel erhvervsevnevurdering

Fra den 1. november 2022 overgik PFA Pension til at vurdere klagerens erhvervsevne i forhold til den generelle erhvervsevne inden for et bredere udsnit af relevante erhverv og jobs. Dette skift er i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne, som angiver, at den helbredsmæssige erhvervsevne vurderes i forhold til ethvert erhverv, når tilstanden er stationær. PFA Pension meddelte, at de ikke længere ville udbetale ydelser, da de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren bestrider, at hendes erhvervsevne ikke længere er nedsat med mindst halvdelen. Hun henviser til et længerevarende udredningsforløb på Smerteklinikken, hvor det er konkluderet, at hendes funktionsniveau er varigt og væsentligt nedsat. Et praktikforløb fra september til december 2021, selv med optimale skånehensyn og stor motivation, viste, at klageren kun kunne fremmøde maksimalt 1,5 time to gange ugentligt med en effektivitet på højst 50%, og at forløbet medførte en forværring af hendes smertetilstand og psykiske belastning. Klageren er desuden tilkendt helbredsbetinget førtidspension med virkning fra den 1. februar 2023, hvilket ifølge klageren understøtter, at hendes arbejdsevne er varigt nedsat til et ubetydeligt niveau. Klageren anfører, at PFA Pension ikke har forholdt sig til sagens helhed og har afvist at indhente yderligere speciallægeerklæringer (neuropsykologisk og reumatologisk), hvilket bør medføre bevismæssig skadevirkning for selskabet.

PFA's modargumenter

PFA Pension anerkender, at klagerens erhvervsevne er nedsat, men fastholder, at den generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettiget grad. Selskabet anfører, at klagerens øvrige lidelser var til stede i mange år før sygemeldingen, og at hun tidligere har kunnet varetage ordinært arbejde. PFA's lægekonsulent vurderer, at klageren kan klare lettere administrative kontoropgaver på mere end halv tid. PFA finder praktikforløbet ikke retvisende, da der ifølge selskabet ikke foreligger en lægelig begrundelse for den markante forringelse af arbejdspræstationen. PFA mener, at fysioterapeutens vurdering af klagerens få ressourcer primært baserer sig på subjektive klager uden sikre objektive holdepunkter. Selskabet bemærker desuden, at kommunens tilkendelse af førtidspension skete på baggrund af et kort praktikforløb og en flerhed af kriterier, hvorimod PFA's vurdering udelukkende sker ud fra de helbredsmæssige oplysninger i sagen. PFA finder ikke grundlag for at indhente yderligere speciallægeerklæringer, da de allerede foreliggende lægelige oplysninger vurderes at belyse sagen tilstrækkeligt.

Sygeforløb og arbejdstider

Praktikforløbet fra 28. september 2021 til 6. december 2021 var med et fremmøde på maksimalt 1,5 time to gange ugentligt og en effektivitet på højst 50%.