Dækning af tandforsikring ved funktionel erstatning: Implantat placeret i tidligere tandløs region (-6) efter udtrækning af nabotand (-7)

Klageren, som havde en obligatorisk tandforsikring via arbejdsgiveren gældende fra 1. august 2024, indbragte en sag for Ankenævnet vedrørende afslag på dækning af en implantatbehandling.

Sagens Baggrund

Før forsikringen blev tegnet, manglede klageren tand -6 (den første store kindtand i venstre side af underkæben). I april 2025 måtte nabotanden, -7, trækkes ud grundet betændelse og mulig fraktur.

Klagerens tandlæge vurderede, at det var nødvendigt at indsætte et implantat for at genetablere tyggefunktionen. Den kliniske plan var at placere implantatet i regio -6 (hvor tanden manglede i forvejen) i stedet for i regio -7, da placering i -6 ville give en bedre og mere stabil, sammenhængende tyggeflade, og fordi et implantat i -7 ville mangle støtte.

Parternes Hovedargumenter

Selskabets afslag: Gjensidige Forsikring afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2/6.6, der udelukker dækning for:

“Tænder, der inden tegning af forsikringen ikke eksisterer i forsikredes tandsæt (herunder områder med implantater).”

Selskabet fastholdt, at da implantatet blev placeret i den allerede tandløse region -6, var behandlingen undtaget, uanset at behovet opstod efter udtrækningen af -7. Selskabet bemærkede desuden, at det var tabet af to kindtænder (-6 og -7), der forårsagede den nedsatte tyggefunktion.

Klagerens påstand: Klageren argumenterede for, at behandlingen var én samlet, funktionel strategi, hvor implantatet i -6 i realiteten erstattede funktionen af den nyligt udtrukne tand -7. Klageren anførte, at placeringen i -6 udelukkende var klinisk begrundet i forhold til stabilitet og tyggeevne.

Klageren påpegede, at betingelserne ikke tydeligt afviste funktionelt begrundede implantater placeret i et tandløst område for at genetablere tyggefunktionen efter en nylig udtrækning. Derfor skulle uklarheder i dækningsomfanget fortolkes til fordel for forsikringstageren.

Nævnets flertal traf afgørelse til fordel for klageren og pålagde Gjensidige Forsikring at yde dækning for implantatbehandlingen.

Begrundelse: Flertallet bemærkede, at det påhviler selskabet at bevise, at en dækningsundtagelse finder anvendelse.

Flertallet fandt, at selskabet ikke var berettiget til at afvise dækning med den begrundelse, at klageren manglede tand -6, da forsikringen blev tegnet. Årsagen til implantatbehandlingen af tand -6 var , at klagerens tand -7 blev trukket ud, hvorefter klageren var uden tyggetænder i venstre underkæbe.