Search for a command to run...
Dato
8. oktober 2025
Principiel sag
Nej
Forsikringstype
Sygdom
Afgørelse
Selskab medhold
Firma navn
Codan, en del af Alm. Brand Forsikring
Dokument
Relaterede love
Denne sag omhandler klagerens krav om genoptagelse af sin ulykkesforsikringssag hos Codan Forsikring A/S som følge af en markant forværring af en hofteskade, oprindeligt pådraget i 2016. Selskabet afviste genoptagelse med henvisning til forsikringsbetingelsernes 5-års frist for dækning af forværrede følger.
Klageren kom til skade den 18. august 2016 ved et fald, hvilket resulterede i et venstresidigt hoftenært brud. Dette førte til en række komplicerede operationer, herunder indsættelse af hoftealloplastik, som senere havarerede. Den 14. maj 2020 udbetalte selskabet erstatning for varigt mén, fastsat til 15 %.
Fristen for at anmelde en dækningsberettiget forværring ifølge forsikringsbetingelserne (punkt 6) udløb fem år efter skadens indtræden, dvs. den 18. august 2021.
Klageren oplevede efterfølgende en alvorlig forværring af sin tilstand, karakteriseret ved løs protese, gentagne luksationer (ledskred) og infektion (Staph Epidermidis), hvilket nødvendiggjorde yderligere revisionsoperationer i oktober og november 2021. Klageren hævder, at forløbet skyldtes fejloperationer, og at hans helbred sidenhen er blevet så dårligt, at han måtte søge førtidspension (august 2023).
Klageren fremsatte krav om genoptagelse af sagen i april 2023 med henblik på at opnå fuld erstatning for tab af arbejdsevne, svie og smerte og skader påført i forløbet.
Selskabet fastholdt afvisningen. Selvom selskabets lægekonsulent vurderede, at ménet efter operationen i oktober 2021 var forværret (fra 15% til potentielt 18%), var det selskabets opfattelse, at forværringen indtraf efter fristens udløb.
Det centrale spørgsmål for Nævnet var, hvorvidt forværringen havde vist sig inden dækningsfristen den 18. august 2021. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 6:
Forsikringen dækker ikke følger, herunder forværring af følger, der viser sig senere end 5 år efter, at ulykkestilfældet er indtrådt, eller sygdommen er diagnosticeret.
Klageren havde bevisbyrden for, at der var indtrådt en dækningsberettiget forværring i perioden mellem ménafgørelsen (maj 2020) og udløbet af 5-års fristen (august 2021). Journalmateriale fra denne periode viste smerter og instabilitet, men ikke en forværring, der kunne begrunde et mén væsentligt over de allerede anerkendte 15 %.
Klageren fik ikke medhold.
Nævnet tog stilling til, om selskabet kunne afvise genoptagelse af sagen på baggrund af den tidsmæssige begrænsning i forsikringsbetingelserne.
Nævnet fastslog, at bestemmelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 6, der begrænser dækning af følger og forværring til 5 år efter ulykkestilfældet, er en gyldig fravigelse af Forsikringsaftaleloven § 120. Denne paragraf fastslår ellers, at selskabet hæfter for skadelige følger, der først viser sig senere, men den er fravigelig.
Da selskabet med betingelsernes punkt 6 på tilstrækkelig klar vis har fraveget Forsikringsaftaleloven § 120, er det afgørende for dækning af eventuelle senere følger, at disse har vist sig inden for 5 år fra ulykkestidspunktet, dvs. senest den 18. august 2021.
Nævnet lagde vægt på, at klageren havde bevisbyrden for, at der inden den 18. august 2021 var sket en forværring af generne, som berettigede et mén over 15 %. Ved gennemgang af journalmaterialet i perioden fra den oprindelige ménafgørelse (14/5 2020) frem til dækningsfristens udløb (18/8 2021) fremgik der oplysninger om smerter, instabilitet og behov for blokadebehandling, men ikke en væsentlig forværring af méngivende karakter, der ikke indgik i det oprindelige vurderingsgrundlag.
Nævnet vurderede, at den væsentlige forværring af klagerens tilstand, herunder de gentagne luksationer og infektion, først er opstået efter revisionsoperationen i oktober 2021 – og dermed efter 5-års fristens udløb.
Nævnet bemærkede endvidere, at forsikringen ikke dækker krav relateret til tabt arbejdsfortjeneste eller svie og smerte. Som følge heraf kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om at fastholde det oprindelige mén på 15 % og afvise genoptagelse.
Denne sag omhandler en forsikringstagers anmodning om genoptagelse af en ulykkesforsikringssag og fastsættelse af en højere méngrad som følge af en forværring af helbredsmæssige gener efter en ulykke.
Klageren var den 17. december 2009 udsat for et fald, der resulterede i et brud på højre overarm og skader på højre knæ. Codan Forsikring A/S fastsatte klagerens varige mén til 10 %. Denne méngrad blev fastholdt af Ankenævnet for Forsikring i en kendelse af 21. maj 2013.
I september 2017 anmodede klagerens ægtefælle Codan om at genoptage sagen, idet klageren angiveligt havde oplevet en forværring af sine helbredsmæssige gener i højre skulder. Klageren redegjorde for forværringen i en mail af 3. oktober 2017, hvor hun beskrev tab af følelse og kræfter i arm og skulder, besvær med at løfte armen, og at skulderen var sunket. Hun anførte, at forværringen så småt begyndte cirka to år efter ulykken.
Codan afviste genoptagelse og yderligere erstatning i et brev af 6. april 2018. Selskabet gjorde principalt gældende, at forsikringsbetingelsernes punkt 6 fastsætter, at forsikringen ikke dækker følger eller forværring af følger, der viser sig senere end 5 år efter ulykkestilfældet. Da klagerens angivne forværring først opstod i september 2017, mere end 5 år efter ulykken, var genoptagelsesadgangen bortfaldet. Codan henviste til en tidligere kendelse fra Ankenævnet for Forsikring (kendelse 79.287) til støtte for dette princip.
Subsidiært gjorde Codan gældende, at klageren ikke havde dokumenteret en helbredsmæssig forværring siden sagens afslutning i 2013, og at en eventuel forværring skyldtes forhold urelaterede til ulykken. Selskabet påpegede, at bevisbyrden for kravet påhviler forsikringstageren. Codan anførte desuden, at hvis forværringen indtraf tidligere, ville kravet være forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 samt Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3.
Klageren fastholdt, at forværringen begyndte allerede cirka to år efter ulykken, og at hun kontaktede Codan i september 2017 efter at have genoptaget kiropraktorbehandlinger. Hun fremlagde journalnotater fra sin kiropraktor fra 2014, 2016 og 2017, samt et journalnotat fra egen læge af 27. september 2017, der beskrev en forværring af smerter og bevægelighed gennem årene. En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring fra 18. juli 2012 indgik også i sagens akter og beskrev allerede dengang nedsat funktion og atrofi i skulderen.
Sagen omhandler en klage over Codan Forsikring A/S' afvisning af et krav om dækning af en forværret skulderskade under e...
Læs mereSagen omhandler en forsikringstagers ønske om genoptagelse af en ulykkesforsikringssag hos **Codan Forsikring A/S** efte...
Kursus afholdes:
21. oktober Aarhus
