Afvisning af erstatning for varigt mén efter piskesmældsskade: Manglende årsagssammenhæng og forudbestående lidelser (whiplash og PTSD)

Denne sag omhandler et krav om erstatning under en ulykkesforsikring hos Alka Forsikring efter et færdselsuheld i marts 2021.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der er dækket af en ulykkesforsikring hos Alka Forsikring, anmeldte den 9. marts 2021 en skade opstået ved et færdselsuheld dagen forinden. Klagerens bil blev påkørt bagfra, mens den holdt stille. Klageren oplevede umiddelbart efter ulykken symptomer som nakkesmerter, hovedpine, svimmelhed og tinnitus.

Det fremgår, at klageren i 1997 var involveret i et voldsomt færdselsuheld, hvor hun pådrog sig et piskesmældstraume. Som følge heraf udbetalte Alka Forsikring i 2001 erstatning svarende til en méngrad på 10% for varige følger, herunder nakkesmerter, koncentrationsbesvær og hukommelsestab. Klageren oplyste dog, at hun i 2009 blev erklæret rask efter piskesmældet fra 1997.

Desuden fremgår det af lægejournaler, at klageren siden september 2019 havde døjet med kroniske rygsmerter, primært midtthorakalt, som ikke var relateret til færdselsuheldet i 2021. Hun var i behandling for disse smerter på tidspunktet for ulykken i 2021.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren søger erstatning for varige følger af ulykken i 2021, herunder søvnproblemer, nakkesmerter, tinnitus, nedsat hørelse og koncentrationsbesvær. En speciallæge i neurokirurgi har vurderet, at méngraden som følge af ulykken i 2021 bør fastsættes til 8%. Klageren argumenterer, at hun blev erklæret rask efter den tidligere skade i 1997, og at den nye ulykkesforsikring blev tegnet uden forbehold.

Alka Forsikrings argumenter: Alka Forsikring har afvist dækning med henvisning til, at der ikke er påvist årsagssammenhæng mellem færdselsuheldet i 2021 og klagerens aktuelle gener, idet der mangler dokumentation for brosymptomer. Selskabet anfører, at klagerens nuværende gener med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold, herunder de tidligere gener fra 1997-ulykken og de kroniske rygsmerter fra 2019.

Selskabet henviser til sine forsikringsbetingelser:

• Afsnit 7.1.5, som fastslår, at selskabet ikke betaler erstatning for de samme gener igen i forbindelse med et nyt ulykkestilfælde, hvis der tidligere er modtaget erstatning for disse gener. Dette gælder uanset, om de tidligere gener stadig er til stede, og uanset om erstatningen er udbetalt af Alka Forsikring eller et andet selskab.
• Afsnit 7.1.3, som angiver, at forsikringen ikke dækker forværring af et varigt mén, der skyldes en sygdom eller andre forudbestående lidelser, selvom lidelsen ikke var symptomgivende før ulykkestilfældet.

Alka Forsikring bemærker desuden, at modpartens ansvarsforsikringsselskabs forligsmæssige udbetaling af erstatning for et mén på 8% ikke er bindende for Alka Forsikring.

Relevant dokumentation

• Klagerens klageskema af 25. november 2023.
• Alka Forsikrings redegørelse af 15. december 2024.
• Speciallægeerklæring af 11. april 2023 fra neurokirurg.
• Speciallægeerklæring af 4. juli 2001 vedrørende 1997-ulykken.
• Journaler fra klagerens egen læge (bl.a. 25. februar 2021, 9. marts 2021, 17. maj 2021, 11. oktober 2021).
• Røntgensvar (8. marts 2021, 14. december 2021).
• Ambulantepikriser fra rygklinikken (9. april 2021, 3. maj 2021).
• Korrespondance med modpartens ansvarsforsikringsselskab.
• Alka Forsikrings forsikringsbetingelser UF 02, herunder afsnit 6.1.1 (personskade), 6.2 (årsagssammenhæng), 7.1.3 (forværring af varigt mén) og 7.1.5 (tidligere erstatning for samme gener).