Afslag på psykologhjælp: Tvist om dækningskrav og forudgående behandlingsbehov efter forsikringsstart

Denne sag ved Ankenævnet for Forsikring omhandler en forsikringstagers krav om dækning af psykologbehandling til sit barn under en helbredsforsikring hos PFA Pension, som trådte i kraft den 17. maj 2025. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at behandlingsbehovet var opstået før forsikringens ikrafttrædelse (præeksisterende lidelse).

Divergerende skadesanmeldelser

Klager indsendte to skadesanmeldelser kort efter policens start. Den første (17/5 2025) oplyste, at barnets symptomer (selvskadende adfærd og mistrivsel) begyndte 1/2 2025 og var et tilbagevendende problem siden 1/9 2023. Den anden anmeldelse (22/5 2025) hævdede derimod, at symptomerne (nu beskrevet som angst og psykisk mistrivsel) først opstod 20/5 2025 og ikke var tilbagevendende. Klageren fremførte, at den seneste henvisning fra lægen dokumenterede et nyt behandlingsbehov opstået efter forsikringens ikrafttræden.

Dokumentations- og Vejledningsstrid

En væsentlig del af tvisten drejede sig om dokumentationskravene. PFA krævede, at klageren indhentede en lægeattest (FP 710) eller en skriftlig vurdering, idet de påpegede, at det ifølge forsikringsvilkårene er forsikringstagerens ansvar at fremskaffe den nødvendige dokumentation for at understøtte ansøgningen. PFA understregede, at de ikke kunne kontakte lægen direkte.

Klageren kritiserede selskabets sagsbehandling og hævdede, at kravene ændrede sig undervejs, og at PFA ikke havde ydet tilstrækkelig vejledning, hvilket ifølge klager var i strid med Forvaltningsloven § 7 og Finanstilsynets bekendtgørelse om god skik (§§ 3 og 5).

Klageren anførte desuden, at PFA forsøgte at indhente helbredsoplysninger fra lægen uden forudgående samtykke, hvilket klageren mente var i strid med Databeskyttelsesforordningen (GDPR). Klageren påberåbte sig også Aftaleloven § 36 vedrørende urimelige betingelser.

PFA's Synspunkt

PFA fastholdt, at sagsbehandlingen var korrekt. Selskabet bemærkede, at de ikke er underlagt Forvaltningsloven. De argumenterede for, at de to skadesanmeldelser, trods forskellige datoer, beskrev det samme grundlæggende symptombillede (lavt selvværd, mistrivsel, følelsesmæssigt svigt) og at behandlingsbehovet derfor var opstået før den 17. maj 2025. PFA fremhævede vilkårspunkt 4.3.1, som specificerer, at undersøgelse og behandling, der er igangsat eller planlagt før forsikringstiden, ikke dækkes.

Klageren får ikke medhold i sin klage over PFA Pension.

Ankenævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning. Nævnet lagde vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 4.3.1, hvorefter dækning kun gives, hvis forsikringsbegivenheden (behovet for behandling) er opstået i forsikringstiden. Behandling, der er igangsat eller planlagt før forsikringstiden, dækkes ikke.