Afslag på dækning ved tab af erhvervsevne efter fleksjobbevilling: Tvist om varig nedsættelse grundet stressfølsomhed og kroniske lidelser

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende udbetaling af erhvervsevnetabserstatning og præmiefritagelse som følge af en kronisk inflammatorisk lidelse. Forsikringstageren, der er uddannet akademiker, blev sygemeldt i september 2016 og diagnosticeret med en sjælden gigtsygdom i marts 2018. Hun har siden da oplevet svingende symptomer, herunder konstante smerter i ryg, lænd og skuldre, træthed og udslæt.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren var oprindeligt ansat på fuld tid som konsulent. I september 2017 skiftede hun til et 28-timers job for at imødekomme sygdommens indvirkning på hendes arbejdsevne. I december 2018 blev hun tilkendt midlertidig erhvervsevnetabserstatning på 100% og præmiefritagelse fra 1. november 2018. Danica Pension stoppede udbetalingerne pr. 1. oktober 2020 med henvisning til, at klagerens tilstand var tilstrækkeligt stabiliseret til en vurdering af den generelle erhvervsevne, og at hendes erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen.

Klageren har gennemgået flere arbejdsprøvninger og ressourceforløb i kommunalt regi. Hun har arbejdet skiftevis på fuld- og deltid og har i perioder kunnet arbejde 10-11 timer om ugen. Efter barselsorlov i 2019/2020 blev hun i juli 2021 bevilget fleksjob på 18 timer om ugen, som hun tiltrådte i august 2021. Lægeerklæringer fra juni 2020 og januar 2021 beskriver klagerens svingende symptomer og behov for nedsat timetal og skånehensyn.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren gør gældende, at Danica Pension ikke har foretaget en relevant vurdering af hendes erhvervsevne, og at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 50%. Hun mener, at hun opfylder betingelserne for udbetaling af midlertidigt erhvervsevnetab og præmiefritagelse i perioden 1. oktober 2020 til 31. juli 2021. Klageren anfører, at hendes indtægt i fleksjobbet er af en størrelsesorden, der ikke berettiger til udbetalinger fra Danica Pension, og at hendes timeløn på 54.500 kr. om måneden (svarende til 440 kr. pr. time) er retvisende for hendes tidligere indtægt. Hun fremhæver, at det økonomiske kriterium er afgørende, og at hendes behov for skånehensyn og fleksibilitet (arbejdstid, mødetidspunkter, pauser) samt sygefravær overstiger det normale.

Danica Pensions påstande: Danica Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen pr. 1. oktober 2020. Selskabet mener, at klagerens tilstand var tilstrækkeligt stabiliseret til at foretage en generel vurdering af erhvervsevnen. Selskabet lægger vægt på, at klageren med de rette skånehensyn vil være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder tjener. Selskabet anfører, at kommunale afklaringsforløb og bevilget fleksjob ikke i sig selv dokumenterer et forsikringsmæssigt erhvervsevnetab, da der ikke er sammenfald mellem kommunal og forsikringsmæssig vurdering af arbejdsevnen. Selskabet bemærker, at klagerens symptomer i form af udslæt er medicinsk velbehandlede og af mindre betydning for erhvervsevnevurderingen. Endvidere påpeger selskabet, at klageren havde perioder med forbedring, herunder under graviditet og amning, og at hun kun anvender let smertestillende medicin ved behov.

Økonomisk sammenligning

Klagerens økonomiske situation før og efter sygdommen:

Klageren anfører, at hendes nuværende indtægt svarer til en indtægtsnedgang på 70% i forhold til hendes tidligere løn.