Ulykkesforsikring: Alka afviser erstatning for varigt mén med henvisning til forudbestående ryglidelser

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alka Forsikring vedrørende dækning fra en privat ulykkesforsikring. Klageren kræver erstatning for et varigt mén i ryggen, som han mener opstod efter en specifik løftehændelse på sit arbejde den 3. november 2020. Forsikringsselskabet har afvist dækning med den begrundelse, at generne primært skyldes klagerens mangeårige og veldokumenterede forudbestående ryglidelser, og at hændelsen ikke opfylder betingelserne for et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand.

Sagens Forløb

Klageren, der har en lang historik med rygsmerter og diagnosen Morbus Scheuermann, anmeldte den 15. februar 2021 en skade til sin private ulykkesforsikring hos Alka. Skaden skulle være sket den 3. november 2020, hvor han under løft af en kasse fik et jag i ryggen. Sagen blev sideløbende behandlet som en arbejdsskadesag hos Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Alka afviste i første omgang dækning i juli 2021, da selskabets lægekonsulent vurderede, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage skade i en ryg med allerede eksisterende degenerative forandringer. Selskabet besluttede senere at afvente AES' vurdering.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at løftet var en pludselig hændelse, der forårsagede en markant forværring af hans tilstand, hvilket har ført til førtidspension. Han henviser til, at AES i arbejdsskadesagen anerkendte et samlet mén på 15 %, som efter fradrag for forudbestående gener blev fastsat til 5 %. Klageren kritiserer desuden selskabets lange sagsbehandlingstid og procedurefejl.

Selskabets påstand: Alka Forsikring anfører, at klagerens gener ikke er en direkte følge af et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet baserer sin endelige afgørelse på en vejledende udtalelse fra AES, indhentet specifikt til privatsagen, som konkluderede, at det varige mén som følge af hændelsen var mindre end 5 %, hvilket er under forsikringens bagatelgrænse. Selskabet understreger, at bevisbyrden for en årsagssammenhæng påhviler klageren, og at forsikringsbetingelserne udelukker dækning for forværring af eksisterende lidelser.

Selskabet beklager den lange sagsbehandlingstid, men fastholder, at dette ikke ændrer på sagens materielle resultat.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse og giver ikke klageren medhold.

Nævnet lægger afgørende vægt på, at det er klageren, der skal bevise, at hans gener er en direkte følge af et ulykkestilfælde som defineret i forsikringsbetingelserne. Nævnet konstaterer, at klageren har betydelige og veldokumenterede forudbestående ryglidelser, herunder Morbus Scheuermann og degenerative forandringer.