Uenighed om méngrad efter knæskade: Forsikringsselskab afviser erstatning på grund af forudbestående slidgigt

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og dennes ulykkesforsikringsselskab, HF Forsikring, vedrørende retten til erstatning for varigt mén efter en knæskade. Kernen i uenigheden er, hvorvidt de vedvarende gener i knæet skyldes selve ulykken, eller om de primært kan tilskrives en forudbestående, men hidtil ukendt, slidgigt (artrose).

Sagens forløb

Den 3. august 2023 skred klageren på en skrænt og vred sit venstre knæ. Han anmeldte skaden til sin ulykkesforsikring og oplevede efterfølgende vedvarende smerter, nedsat styrke og problemer med at gå på trapper og stige ud af en bil. Klageren gennemgik fysioterapi, men opnåede ikke fuld styrke og smertefrihed.

Parternes påstande

Klageren mener sig berettiget til en méngrad på 5% eller 8%. Han argumenterer for, at hans knæ var fuldt funktionsdygtigt før ulykken, og at styrken efterfølgende er reduceret til ca. 70%. Han henviser til en MR-scanning, der påviste en meniskskade, som han mener er en direkte følge af ulykken.

HF Forsikring anerkender, at der er sket en dækningsberettiget ulykke, men fastholder deres afslag på erstatning for varigt mén. Selskabet argumenterer for, at klagerens gener i vidt omfang skyldes forudbestående lidelser. Selskabets lægekonsulent vurderer, at ménet, som alene kan tilskrives selve uheldet, er under 5%, hvilket er minimumsgrænsen for udbetaling af erstatning. Selskabet baserer sin afgørelse på følgende:

Det af journaloplysningerne fremgår, at der er konstateret slidgigt i venstre knæ og at røntgen viser veludtalt artrose medialt og patellofemoralt. En del af disse gener i venstre knæ må tilskrives artrose i knæleddet som ikke kan henføres til uheldet d. 3/8-2023. Med fradrag af de forudbestånde lidelser vurderes det men som kan henføres til uheldet d. 3/8-2023 at være under 5%, hvorfor vi ikke kan tilbyde erstatning.

Selskabet henviser desuden til forsikringsbetingelsernes punkter 4.2, 4.3.3 og 4.3.4 om forudbestående lidelser.

Medicinsk dokumentation

Sagen er underbygget af en række lægelige undersøgelser, herunder: