Search for a command to run...
Dato
6. august 2025
Principiel sag
Nej
Forsikringstype
Ulykke
Afgørelse
Paragraf 4
Firma navn
Topdanmark - en del af If Skadeforsikring
Dokument
Relaterede love
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende fastsættelsen af den varige méngrad efter en rideulykke den 20. januar 2015, hvor klageren faldt af en hest og pådrog sig to brud på rygsøjlen.
Efter ulykken anerkendte selskabet skaden og udbetalte i første omgang erstatning svarende til en méngrad på 10%, som senere blev forhøjet til 12%. Klageren var uenig i denne vurdering og mente sig berettiget til en højere méngrad på grund af både fysiske og psykiske gener, herunder kroniske smerter, nedsat bevægelighed, hukommelsesbesvær og psykisk traume.
Selskabet fastholdt sin afgørelse med henvisning til, at en del af klagerens gener skyldtes forudbestående lidelser, herunder psoriasisgigt og følger af en tidligere ulykke. Selskabet henviste til forsikringsvilkårenes punkt 15B:
Forsikringen dækker ikke forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om der har været symptomer eller ej før ulykkestilfældet.
For at få en vejledende udtalelse blev sagen sendt til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som vurderede klagerens samlede varige mén til 30%. Vurderingen fra AES var fordelt på følgende områder:
| Skadestype | Méngrad (AES) |
|---|---|
| Ryg | 18% |
| Kognitive gener | 8% |
| Psykiske gener |
| 10% |
| Samlet (efter overlap) | 30% |
Topdanmark afviste at følge AES' vurdering, da de mente, den var i strid med forsikringsbetingelserne, fordi den ikke i tilstrækkelig grad tog højde for klagerens forudbestående lidelser. Klagerens advokat argumenterede derimod for, at AES' udtalelse var en objektiv og lægefaglig vurdering, som selskabet burde følge, og at klagerens forudbestående gener ikke var funktionsbegrænsende i samme grad før ulykken.
Nævnet kan ikke afgøre sagen.
Efter en samlet gennemgang af sagens omfattende materiale finder nævnet, at det ikke er muligt at træffe en afgørelse på det foreliggende skriftlige grundlag. Sagen er præget af komplekse og modstridende oplysninger, især vedrørende årsagssammenhængen mellem klagerens nuværende gener og ulykken i 2015, set i lyset af hendes forudbestående lidelser.
Parterne er fundamentalt uenige om fortolkningen af de lægelige akter og den vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. En afklaring af tvisten vil kræve en egentlig bevisførelse, som kan indebære indhentning af en udtalelse fra Retslægerådet. En sådan proces kan ikke gennemføres inden for Ankenævnets rammer, men må i givet fald ske ved domstolene.
Det følger af nævnets vedtægter § 4, stk. 3, nr. 3, at nævnet i sådanne tilfælde må afvise at behandle sagen. Klagegebyret vil blive tilbagebetalt.
2. juni 2026 Hvidovre
3. juni 2026 Aarhus
Formål og udbytte
Lignende afgørelser
Ankenævnet for Forsikring
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danske Forsikring vedrørende udbetaling af ménerstatning under en ulykk...
Ankenævnet for Forsikring
Klageren havde en ulykkesforsikring i Danske Forsikring og klager over selskabets fastsættelse af méngraden efter en cykelulykke d...
Ankenævnet for Forsikring
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende fastsættelse af varigt mén efter e...
