Tvist om fortsat ret til udbetaling for tab af erhvervsevne efter ophør af ydelser fra PFA Pension

Sagen omhandler en forsikringstager, der efter en faldulykke i april 2021 fik anerkendt nedsat erhvervsevne og modtog ydelser fra PFA Pension. Selskabet stoppede udbetalingerne pr. 31. maj 2024 med den begrundelse, at klagers erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettiget grad.

Sagsforløb

Klager blev sygemeldt den 26. april 2021 efter et fald, der resulterede i et brud på venstre skulder. PFA Pension anerkendte i første omgang, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen i forhold til hendes hidtidige erhverv, og udbetalte ydelser fra 1. august 2021 til 31. maj 2024. I mellemtiden blev klager tilkendt seniorførtidspension af kommunen pr. 1. november 2022.

Tvistens kerne

Den 26. april 2024 meddelte PFA Pension, at udbetalingen ville ophøre, da en ny vurdering af klagers generelle erhvervsevne konkluderede, at den ikke længere var tilstrækkeligt nedsat. Tvisten vedrører, hvorvidt klagers helbredsmæssige erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst 50 procent, som krævet i forsikringsbetingelserne.

I betingelserne fremgår det bl.a.: 6.1.1.1.2. Den Helbredsmæssige erhvervsevne Den Helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst 50 procent, når den forsikrede – efter PFA Pensions skøn – ikke længere er i stand til at arbejde mere end 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer. Bedømmelsen sker på grundlag af en helhedsvurdering under hensyn til den forsikredes helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse.

Parternes Argumenter

Klager fastholder, at hun er berettiget til fortsat udbetaling. Hendes centrale argumenter er:

• Hendes arbejdsevne er varigt nedsat til under 15 timer om ugen på det brede arbejdsmarked, hvilket understøttes af lægeerklæringer.
• Hun lider af kroniske smerter, markant nedsat bevægelighed, dårlig nattesøvn og kognitive gener (træthed, koncentrationsbesvær).
• Der er objektive fund, herunder konstateret muskelsvind i venstre arm.
• Hendes psykiske bedring ændrer ikke på den fysiske funktionsnedsættelse, da depressionen var en følge af de fysiske gener og tabet af arbejdsliv.

PFA Pension afviser kravet med følgende hovedargumenter:

• Klager har ikke løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 50 %.
• Klagers psykiske tilstand er bedret, og hun modtager ikke længere medicinsk behandling for depression.