Tvist om fortsat ret til udbetaling for tab af erhvervsevne efter ophør af midlertidig dækning

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension om retten til fortsat udbetaling for tab af erhvervsevne efter den 31. marts 2024. Klageren, der er forsikret mod tab af erhvervsevne, mener sig fortsat berettiget til ydelsen, mens selskabet har stoppet udbetalingerne.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt den 22. juni 2021 på grund af stress og depression. Hun anmeldte tab af erhvervsevne til PFA Pension den 21. marts 2022. I sygeforløbet har hun også haft en diskusprolaps i nakken og et ankelbrud, men parterne er enige om, at disse forhold ikke længere har betydning for vurderingen af hendes erhvervsevne.

PFA Pension anerkendte i første omgang en midlertidig nedsættelse af erhvervsevnen og udbetalte ydelser fra 1. januar 2022 til og med 30. marts 2024.

Selskabets afgørelse og begrundelse

Den 23. april 2024 meddelte PFA Pension, at udbetalingen ville stoppe pr. 31. marts 2024. Selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettigende grad (mindst 50 %). Selskabet begrundede afgørelsen med, at klagerens tilstand var forbedret og stabiliseret.

I afgørelsen blev der blandt andet lagt vægt på:

'.. at der løbende er beskrevet fremgang af dine psykiske symptomer, som dog kan gå op og ned. Der har været iværksat en praktik, som ikke har imødekommet dine skånehensyn og derfor ikke kan betragtes som retvisende. Der har været en længere varende periode med hjemlige udfordringer, som naturligt har påvirket din tilstand, men dette er også beskrevet bedret.'

Selskabet mener, at klagerens tilstand er stationær, og at hun med de rette skånehensyn kan varetage et arbejde på mindst halv tid, enten i eget eller et andet erhverv.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren, repræsenteret ved sin advokat, påstår, at hun fortsat er berettiget til udbetaling, da hendes erhvervsevne stadig er nedsat med væsentligt mere end 50 %. De centrale argumenter er:

• Tilstanden er ikke stationær: Klageren mener, at hendes helbredstilstand ikke er stabil, og at det derfor er for tidligt at vurdere hendes generelle og varige erhvervsevne.
• Arbejdsindsats under 50 %: Det gøres gældende, at den arbejdsindsats, klageren kan yde med de nødvendige skånehensyn, er langt under 50 % af en normal arbejdsuge.
• Behandlingsmuligheder ikke udtømte: Klageren henviser til en psykiatrisk speciallægeerklæring, som konkluderer, at behandlingsmulighederne ikke er udtømte, og at prognosen er god, hvis skånehensyn imødekommes, og der iværksættes yderligere behandling ved tilbagefald.