Tvist om fortsat ret til dækning for nedsat erhvervsevne efter påstået helbredsforbedring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og forsikringsselskabet Velliv om retten til fortsat fritagelse for indbetaling og erstatning ved nedsat erhvervsevne. Forsikringstageren, der har en pensionsordning hos selskabet, blev sygemeldt i 2015 med stress og depression og senere diagnosticeret med neurasteni (kronisk træthedssyndrom).

Sagens Forløb

Selskabet anerkendte i første omgang nedsættelsen af erhvervsevnen og ydede dækning. I 2022 stoppede selskabet udbetalingerne, men fortsatte præmiefritagelse pr. kulance. I september 2024 meddelte selskabet, at også præmiefritagelsen ville ophøre pr. 1. januar 2025, da de vurderede, at klagerens helbredsmæssige tilstand var forbedret i en sådan grad, at hendes erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen, som forsikringsbetingelserne kræver.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at hendes erhvervsevne fortsat er nedsat med mere end halvdelen. Hun anfører, at hendes forsøg på at vende tilbage til arbejdsmarkedet, herunder fleksjob, selvstændig virksomhed og en ny uddannelse, er blevet fejlfortolket af selskabet. Hun forklarer, at disse forsøg har været præget af pres fra det kommunale system og er endt med forværring af hendes tilstand. Hun bestrider selskabets fremstilling af hændelsesforløbet og rigtigheden af de lægelige vurderinger, selskabet baserer sin afgørelse på.

"Jeg kan læse ud af jeres brev, at hændelsesforløbet, og hvad der er tolket ind det, afviger meget fra den virkelighed jeg har levet i. Jeg forstår jeres afgørelse, når den er baseret på det forløb som I fremlægger. Jeg håber at I vil kunne forstå min uenighed i jeres afgørelse, når I læser forløbet, som det har været for mig."

Selskabets påstand: Selskabet anfører, at en samlet vurdering af de helbredsmæssige oplysninger viser en klar bedring i klagerens tilstand. Selskabet lægger vægt på, at klageren har øget sin arbejdstid, forsøgt sig som selvstændig og påbegyndt en krævende uddannelse. En neuropsykologisk erklæring fra januar 2024 konkluderede, at klageren ikke længere lider af depression og ikke har væsentlige kognitive gener. På denne baggrund vurderer selskabet, at klageren er i stand til at tjene mere end halvdelen af sin tidligere indtægt, og at betingelserne for dækning derfor ikke længere er opfyldt.

Ankenævnet giver ikke klageren medhold.

Nævnet fastslår, at bevisbyrden for, at den generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad (med mindst halvdelen), påhviler klageren. Efter en samlet gennemgang af sagens akter finder nævnet det ikke bevist, at klagerens erhvervsevne er nedsat med halvdelen.