Tvist om dækning for tab af erhvervsevne: Nordea Pension afviser krav trods AES-afgørelse om 75% erhvervsevnetab

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) traf den 23. september 2024 afgørelse om, at klagerens samlede erhvervsevnetab var på 75%. Denne afgørelse blev sendt til Nordea Pension.

Selskabets Afgørelse

Nordea Pension afviste den 31. maj 2024 klagerens krav om dækning for tab af erhvervsevne på mindst 2/3 fra 1. februar 2024. Afslaget blev fastholdt den 24. oktober 2024, efter at selskabet havde modtaget AES' afgørelse.

Selskabets centrale argumenter er:

• Bevisbyrde: Klageren har ikke løftet bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er nedsat i et dækningsberettigende omfang.
• Medicinsk vurdering: To neuropsykologiske undersøgelser fandt, at klagerens testresultater ikke afspejlede hans faktiske formåen i dagligdagen. Den ene undersøgelse blev afbrudt på grund af tegn på utilstrækkelig kooperation (malingering). Selskabet mener derfor ikke, at der er et objektivt medicinsk grundlag for det påståede erhvervsevnetab.
• Økonomisk vurdering: Frem til sin pensionering oppebar klageren en løn for 15 timers arbejde samt fleksløntilskud, hvilket samlet set oversteg 1/3 af en normal fuldtidsindkomst.
• AES-afgørelse: Selskabet anfører, at en vurdering efter Arbejdsskadesikringsloven § 17 er forskellig fra en vurdering efter forsikringsbetingelserne og derfor ikke kan tillægges afgørende betydning.

Klagerens Argumenter

Klageren fastholder sit krav og argumenterer for:

• AES-afgørelsen: Mener at afgørelsen fra AES, der fastsætter et erhvervsevnetab på 75%, er et stærkt bevisdokument, som selskabet har ignoreret.
• Faktisk arbejdsevne: Fremhæver, at han reelt kun kunne arbejde 7,5 timer om ugen efter den seneste skade, og at overgangen til seniorpension var en nødvendighed.
• Selskabets vurdering: Kritiserer selskabets lægekonsulenter for at drage egne konklusioner uden hensyntagen til de faktiske gener og de fremlagte lægelige oplysninger.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3. Efter en samlet gennemgang af sagen konkluderer nævnet, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde pr. 1. februar 2024, hvor han overgik til seniorpension.

Nævnet lægger vægt på følgende forhold:

Medicinske og funktionelle vurderinger

Nævnet anerkender, at klageren har gener i form af koncentrations- og hukommelsesbesvær, hovedpine og træthed, som kræver skånehensyn som nedsat arbejdstid og forudsigelige opgaver. Disse gener og skånehensyn tilsiger dog ikke i sig selv, at klageren ikke ville kunne arbejde mere end 1/3 af normal tid på det brede arbejdsmarked.

Der lægges afgørende vægt på de neuropsykologiske speciallægeerklæringer fra februar og marts 2024. Disse beskriver begrænsede objektive fund. Den ene undersøgelse fandt dårlig funktion i en malingeringstest, og den anden blev afbrudt, da testbilledet indikerede, at klageren ikke ydede en tilstrækkelig indsats. Lægen konkluderede, at klagerens præstation ikke var forenelig med hans daglige funktionsniveau. Nævnet finder derfor, at de kognitive vanskeligheder ikke er objektiviseret i tilstrækkelig grad.

Arbejdshistorik og offentlige ydelser

Nævnet bemærker, at klageren efter ulykken i 2016 vendte tilbage til fuldtidsarbejde (med personlig assistance) og efterfølgende arbejdede 30 timer og senere 15 timer om ugen i et fleksjob. Generne fra bicepssenelæsionen i 2023 vurderes ikke til at være af en sådan karakter, at de forhindrer klageren i at arbejde mindst 1/3 tid på det brede arbejdsmarked med relevante skånehensyn.

Endelig bemærker nævnet, at tilkendelse af seniorpension ikke i sig selv er bevis for, at erhvervsevnen er nedsat med 2/3 i forsikringsmæssig forstand. Tilkendelse af seniorpension forudsætter alene, at klageren ikke kan arbejde 15 timer i sit hidtidige job, hvilket er et andet vurderingskriterium end det, der gælder for erhvervsevnetabsforsikringen.

Lignende afgørelser

Ankenævnet for Forsikring

Nordea Pensions afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter arbejdsulykke

Klageren, født i 1960'erne og udlært håndværker, havde en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne i Nordea Pension....

17. maj 2017Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Tvist om erhvervsevnetab og præmiefritagelse: Nordea Pension mod forsikringstager med hjerneskade

Sagen vedrører en klage over Nordea Pensions afgørelse om at ophøre med udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne og præmiefri...

2. april 2025Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

PFA Pension: Standsning af invalidepension og præmiefritagelse

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over, at PFA Pension har standset invalideudbetalingerne og præmiefritagelsen ...

19. september 2011Læs mere