Tvist om dækning for leddegigt: Vurdering af symptomdebut i forhold til forsikringens karensperiode

Sagen omhandler en forsikringstagers krav på dækning for leddegigt under en forsikring for visse sygdomme. Forsikringsselskabet har afvist dækning med henvisning til, at symptomerne på sygdommen var til stede før udløbet af forsikringens karensperiode.

Sagens Forløb

Forsikringstageren tegnede en forsikring ved visse sygdomme den 21. december 2021, med en karensperiode på to måneder, som udløb den 21. februar 2022. I sommeren 2023 opsøgte han læge på grund af vedvarende smerter i fingrene og blev den 10. november 2023 diagnosticeret med leddegigt.

Ved skadesanmeldelsen samme dag angav klageren ved en fejl, at de første symptomer startede den 1. januar 2022. Han rettede dog datoen skriftligt og telefonisk to dage senere til den 1. januar 2023, da han som lægmand fandt det svært at fastsætte en præcis startdato.

Parternes Argumenter

Klagerens Påstand

Klageren fastholder, at leddegigten først debuterede i sommeren 2023, længe efter karensperiodens udløb. Han anerkender at have fortalt sin læge om tidligere, periodevise smerter i hænderne gennem "måske 10 år", men understreger, at disse var overbelastningssmerter, som forsvandt efter hvile, og ikke symptomer på leddegigt. Klageren henviser til udtalelser fra både egen læge og en speciallæge i gigt, som støtter, at sygdommen er nyopstået.

Speciallægen har blandt andet udtalt:

'Man får primært indtryk af, at pt. er debuteret med dette efter sommerferien, og forudgående har der været benigne ledklager.'

Klageren mener, at selskabet selektivt bruger journalnotater som "DTP 10 år siden" (debuttidspunkt 10 år siden) og ignorerer den samlede lægelige vurdering.

Selskabets Påstand

Forsikringsselskabet afviser dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.2, som udelukker dækning for sygdomme, der viser symptomer inden for karensperioden. Selskabet baserer sin afgørelse på, at klageren i sin journal er noteret for at have haft ledsmerter i op til 10 år før diagnosen.

Selskabet argumenterer for, at smerter i hænder og fingerled er et symptom på leddegigt, og at klageren derfor har haft symptomer på sygdommen, før forsikringen trådte i kraft. Selskabet fastholder, at det ikke er afgørende, om klageren kendte til diagnosen, men kun om symptomerne var til stede. Selskabets rådgivende lægekonsulenter støtter denne vurdering.

Tidslinje for Sagen