Tvist om dækning for hofteskade: Ulykkesfølge eller forværring af forudbestående gigt?

En forsikringstager, der lider af kronisk gigt, har anmeldt en hofteskade til sin ulykkesforsikring hos Alm. Brand Forsikring A/S efter et biluheld. Selskabet har afvist at udbetale erstatning for varigt mén, da de, i lighed med Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), vurderer méngraden til at være under 5% og anser generne for primært at stamme fra klagerens forudbestående gigtsygdom snarere end selve uheldet.

Sagens baggrund

Klageren var den 14. december 2022 involveret i et biluheld, hvor han på en glat vej gled med lav hastighed (ca. 15 km/t) ind i en anden bil. Efterfølgende udviklede han smerter i ryg og hofte. Det er oplyst, at klageren lider af juvenil artrit (børnegigt), en kronisk sygdom diagnosticeret i 1996, og havde modtaget behandling for hoftesmerter forud for uheldet.

En MR-scanning i september 2023 påviste en labrumlæsion (skade på ledlæben) i hoften, hvilket førte til en operation.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren fastholder, at hans varige mén overstiger 5%, og at hofteskaden er en direkte følge af biluheldet. Hans centrale argumenter er:

• Medicinsk dokumentation: Flere lægefaglige udtalelser, herunder fra den opererende kirurg og en speciallæge i reumatologi, konkluderer, at skaden mest sandsynligt er udløst af uheldet. Det understreges, at scanninger foretaget kort tid før uheldet (bl.a. en CT-scanning 20 dage før) ikke viste tegn på aktiv gigt i hofteleddet.
• Uheldets karakter: Selvom uheldet skete ved lav fart, kan de biomekaniske G-kræfter forårsage betydelige skader. Selskabets vurdering af uheldet som en 'beskeden påkørsel' er subjektiv og ikke underbygget af analyser.
• Opfyldelse af beviskrav: Klageren mener at have opfyldt beviskravene i Erstatningsansvarsloven § 4 ved at dokumentere, at skaden er egnet til at give varige gener, at der var tidsnære symptomer (lægekontakt dagen efter), og at der har været vedvarende gener (brosymptomer) frem til vurderingstidspunktet.

Selskabets afvisning

Selskabet afviser kravet og fastholder, at méngraden som følge af ulykken er under 5%. Selskabet baserer sin afgørelse på vurderinger fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og egen rådgivende lægekonsulent.

Selskabets hovedargumenter er:

• Forudbestående gener: Journalnotater viser, at klageren havde vedvarende gener fra højre hofte op til ulykken, herunder en klage registreret blot 5 dage før hændelsen.