Tvist om dækning af hjernetumor: Specifik diagnosekode (DD353) var ikke omfattet af forsikringens liste over dækkede sygdomme

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af en godartet hjernetumor hos forsikringstagerens barn. Barnet var dækket af en ulykkesforsikring med sygdomsdækning.

Sygdomsforløb og diagnose

I sommeren 2023 blev klagerens barn udredt for væksthæmning og oplevede episoder med hovedpine og opkastninger. En øjenlæge konstaterede forhøjet tryk i hovedet, og en MR-scanning den 29. september 2023 påviste en fire centimeter stor tumor (kraniefaryngeom), der komprimerede hjernen. Barnet blev hasteindlagt og opereret den 3. oktober 2023.

Efter operationen har barnet behov for livslang hormonbehandling, da hypofysestilken måtte afbrydes. Barnet følges fortsat af børnelæger.

Parternes argumentation

Klagerens påstand er, at forsikringen skal dække sygdommen. Klageren argumenterer for, at selvom den specifikke diagnosekode er DD353 (Godartet tumor i ductus craniopharyngeus), bør tumoren anerkendes som en "godartet tumor i hjernen med behov for operation", som er dækket under de mere generelle koder D32 og D33 i forsikringsbetingelserne. Klageren fremfører:

• Tumoren var vokset ind i hjernen og var ikke begrænset til hypofysestilken.
• WHO klassificerer kraniefaryngeom som en tumor i centralnervesystemet (CNS).
• Den specifikke diagnosekode DD353 er meget sjælden og bruges primært til indberetning til Cancerregisteret, men bør ses som hørende under den dækningsberettigede kategori DD33.
• Selskabet har ikke specifikt undtaget denne type tumor i betingelserne, og en almindelig forståelse tilsiger, at det er en hjernesvulst.

Forsikringsselskabets påstand er, at diagnosen ikke er omfattet af dækningen. Selskabet anfører:

• Forsikringsbetingelserne (punkt 3.2.4) angiver en udtømmende liste over dækkede sygdomme med specifikke ICD-diagnosekoder.
• For godartet hjernetumor dækkes kun diagnoserne D32 og D33.
• Barnets diagnose er DD353, som ikke er nævnt i betingelserne.
• At en sygdom ligner en dækningsberettiget sygdom, er ikke tilstrækkeligt for at opnå dækning.

Sagsforløb

Sagen har gennemgået en længere proces med flere afvisninger og klager internt hos forsikringsselskabet, før den blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring.