Search for a command to run...
Dato
6. august 2025
Principiel sag
Nej
Forsikringstype
Sp.læge pensionsf.
Afgørelse
Selskab medhold
Firma navn
PFA Pension
Dokument
Relaterede love
Sagen omhandler en forsikringstager, der siden 2014 har modtaget udbetaling for 2/3 erhvervsevnetab fra PFA Pension. Tvisten opstår i forbindelse med PFA's opfølgning på sagen i 2023-2024, hvilket fører til en række klagepunkter fra forsikringstageren vedrørende sagsbehandling, kontraktmisligholdelse og dækningsomfang.
I september 2018 meddelte PFA klageren, at de ville fortsætte udbetalingerne og vende tilbage inden 1. september 2023 for at vurdere, om hans situation havde ændret sig. PFA kontaktede klageren den 4. september 2023 og anmodede efterfølgende om nye speciallægeundersøgelser, da de seneste var fra 2014. Dette blev startskuddet til en langvarig og kompleks uenighed mellem parterne.
Klageren anfører, at PFA har misligholdt deres aftale og udvist chikane. Hans centrale argumenter er:
PFA afviser samtlige krav og anfører, at de har handlet i overensstemmelse med forsikringsaftalen og gældende praksis:
Klageren får ikke medhold.
Ankenævnet afviser klagerens påstande på alle punkter med følgende begrundelser:
Nævnet finder det ikke godtgjort, at klagerens pensionsordning omfatter en invalidesum. Nævnet lægger vægt på, at klagerens pensionsoversigt fra 2013 ikke nævner en sådan dækning, og at selskabet har oplyst, at ordningen er oprettet uden denne ret. Forsikringsbetingelsernes afsnit C, § 5, beskriver alene reglerne, hvis der er aftalt en invalidesum, hvilket ikke er tilfældet her. Klageren har ikke fremlagt bevis for det modsatte.
Der er ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens transportudgifter fra udlandet eller øvrige krav i forbindelse med rejsen. Nævnet fastslår, at klageren ikke havde en aftale med selskabet om dækning af disse udgifter. Desuden udgør klagerens krav i relation til faldulykke og blodprop ikke "udgifter i forbindelse med helbredsundersøgelser" i henhold til forsikringsbetingelsernes § 3, stk. 2.
Nævnet finder ikke grundlag for at betvivle selskabets forklaring om, at den høje saldo vist den 1. oktober 2024 var en visningsfejl. Selskabet er ikke bundet af en orienterende saldooplysning, som det har mulighed for at rette. Da selskabet har fremlagt opsparingsregnskab, der underbygger deres forklaring, og klageren ikke har fremlagt oplysninger, der sandsynliggør en opsparing på ca. 6,2 mio. kr., afvises kravet.
Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at selskabets sagsbehandling har været behæftet med fejl og mangler, der kan medføre et erstatningsansvar. Nævnet anerkender, at selskabet på ethvert tidspunkt er berettiget til at følge op på, om betingelserne for dækning er opfyldt. Det var ikke urimeligt at anmode om nye speciallægeundersøgelser i 2023-2024, da de tidligere var fra 2014. At selskabet overskred den selvvalgte frist fra brevet i 2018 med få dage, afskærer dem ikke fra at foretage opfølgningen. Klageren har bevisbyrden for, at sagsbehandlingen har været urimelig, og denne bevisbyrde er ikke løftet.
Kursus afholdes:
1. oktober Hvidovre
6. oktober Vejle
8. december Aalborg
Lønmodtagerforhold - Indeholdelsespligt – Afstemnings...
Læs mere
Lignende afgørelser
Ankenævnet for Forsikring
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling af invalidepension for tab af erhvervsevn...
Ankenævnet for Forsikring
Sagen drejer sig om en forsikringstagers livsforsikring i PFA Pension, hvor hun klager over, at selskabet har nedsat hendes ydelse...
Ankenævnet for Forsikring
En forsikringstager har en erhvervsevnetabsforsikring hos PFA Pension og klager over selskabets afvisning af at udbetale inval...
