Dækning af operationskomplikationer: Tvist om hvorvidt komplikationer under galdestensoperation er et ulykkestilfælde

En forsikringstager har anmeldt en række skader til sin ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring. Skaderne opstod som komplikationer under en operation for galdesten den 24. september 2023. Forsikringstageren mener, at disse hændelser udgør et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Sagens kerne

Klageren pådrog sig flere alvorlige gener i forbindelse med operationen, som han anser for at være pludselige og uventede hændelser, der er adskilt fra hans grundsygdom. Disse hændelser omfatter:

• En sprunget hovedvene med et blodtab på 800 ml
• Awareness (bevidsthed) under anæstesi
• Fejlmedicinering med en stor mængde opioider
• Et mislykket forsøg på at anlægge epiduralbedøvelse

Klageren argumenterer for, at disse begivenheder er konkrete, skadeforvoldende og akutte hændelser, som opfylder forsikringsbetingelsernes definition af et ulykkestilfælde. Han afviser selskabets henvisning til tidligere sager, da han mener, at hans situation er anderledes, idet der er tale om direkte, fysisk påvirkende hændelser og ikke en langsom sygdomsudvikling eller en lægelig undladelse.

Forsikringsselskabets afvisning

Tryg Forsikring har afvist dækning med den begrundelse, at klagerens gener er en følge af lægelig behandling for en eksisterende sygdom (galdesten). Selskabet anfører, at behandlingen derfor ikke var nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde, hvilket er en forudsætning for dækning ifølge betingelserne.

Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 2.9.10, som undtager dækning for:

Følger efter tandlæge-, læge- og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Selskabet vurderer, at klageren ikke har bevist, at der er indtrådt et ulykkestilfælde forud for behandlingen. Hele forløbet er startet på grund af sygdom, og de opståede komplikationer er derfor en del af denne sygdomsbehandling, som er undtaget fra dækning.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnets afgørelse er baseret på en fortolkning af forsikringsbetingelserne.

Det fremgår af betingelsernes punkt 2.1, at forsikringen dækker skader som følge af et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Samtidig fremgår det af punkt 2.9.10, at forsikringen ikke dækker følger efter lægebehandling, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.