Afvisning af ménerstatning for skulderskade på grund af forudbestående lidelser og manglende årsagssammenhæng

Sagen omhandler en kvindes krav om ménerstatning fra sin ulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring efter en hændelse den 5. juni 2022, hvor hun blev løbet ned af et dyr. Klageren anfører, at ulykken forårsagede en alvorlig skulderskade, som resulterede i en mislykket operation og en varig funktionsnedsættelse, der overstiger en méngrad på 5%.

Klagers påstand

Klageren hævder, at skaden på hendes bicepssene er en direkte følge af ulykken. Hun oplever daglige gener, kan ikke løfte en termokande og har måttet gå ned i tid på sit arbejde. Hun kræver anerkendelse af en méngrad på over 5%.

Selskabets afvisning

Topdanmark afviser kravet med henvisning til, at der ikke er den nødvendige årsagssammenhæng mellem ulykken i juni 2022 og klagerens nuværende skuldergener. Selskabet baserer sin afgørelse på, at der foreligger dokumentation for forudbestående skulderproblemer.

Selskabet fremhæver følgende punkter:

• Januar 2022: Klageren oplevede smerter i samme skulder efter enten at have løftet en affaldspose eller steget af en cykel.
• 31. maj 2022: En lægejournal, dateret seks dage før den anmeldte ulykke, beskriver disse forudgående smerter og mistanke om en rotatorcuffskade.
• August 2022: En ultralydsscanning viste, udover seneskader, "ganske udtalt artrose" (slidgigt) i skulderens AC-led, hvilket er en degenerativ lidelse.

Selskabet konkluderer, at klagerens gener skyldes disse forudbestående forhold, som ifølge forsikringsvilkårene ikke er dækket. Forsikringen dækker kun de direkte følger af et ulykkestilfælde.

Selskabet anfører i sit svar: "Ud fra vilkårsbestemmelserne for kundens ulykkesforsikring er det alene de direkte følger efter den anmeldte skade, som indgår i opgørelsen af hendes mén, og med udgangspunkt i det forbehold for de forudgående symptomer og slidgigt fastholder vi, at méngraden er vurderet til mindre end 5%."

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder efter en samlet gennemgang af sagens dokumentation, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lægger afgørende vægt på den lægelige dokumentation, der viser, at klageren havde betydelige skulderproblemer allerede før den anmeldte ulykke den 5. juni 2022.

Nævnets begrundelse bygger på følgende centrale punkter: