Search for a command to run...
Dato
6. august 2025
Principiel sag
Nej
Forsikringstype
Ulykke
Afgørelse
Selskab medhold
Firma navn
TJM Forsikring
Dokument
Sagen omhandler en forsikringstagers krav om ménerstatning fra sin ulykkesforsikring efter et vrid i højre knæ under sit arbejde den 22. marts 2020. Efter hændelsen fik klageren indopereret en halv knæprotese og modtog erstatning i sin arbejdsskadesag.
Klageren kræver, at forsikringsselskabet udbetaler den erstatning, han mener at være berettiget til ifølge sin ulykkesforsikring. Han argumenterer for, at hans knæ var for "friskt" til en hel protese, hvilket modsiger selskabets påstand om svær, forudbestående slidgigt. Han henviser desuden til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i arbejdsskadesagen fastsatte hans varige mén til 5%.
Forsikringsselskabet (TJM Forsikring) afviser dækning med den begrundelse, at der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener. Selskabet anfører, at klagerens behov for en knæprotese skyldes en forudbestående og svær slidgigt (artrose), som ulykken blot gjorde symptomgivende. Selskabet baserer sin afgørelse på oplysninger fra lægejournaler, en MR-skanning samt en vejledende udtalelse fra AES, som i denne private forsikringssag vurderede ménet til under 5% på grund af manglende årsagssammenhæng.
Klageren anmeldte skaden den 17. november 2020. Sagens centrale omdrejningspunkt er de lægelige vurderinger af klagerens knæ før og efter ulykken.
En MR-skanning fra 4. juni 2020 viste blandt andet:
'moderat til svær medial artrose med udbredt ledbruskreduktion i mediale ledkammer...'
Journalnotater fra 2017 og 2018 dokumenterer, at klageren tidligere har haft smerter og aflåsningstilfælde i højre knæ. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har afgivet to forskellige vurderinger:
| Sagsområde | Instans | Dato | Méngrad |
|---|
| Begrundelse |
|---|
| Arbejdsskadesag | AES/Ankestyrelsen | 15/6 2023 | 5% | Mén som følge af arbejdsskaden. |
| Privat ulykkesforsikring | AES (vejledende) | 17/11 2023 | Under 5% | Manglende årsagssammenhæng; gener skyldes primært forudbestående slidgigt. |
Selskabet fastholdt sin afvisning, hvorefter sagen blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring.
Klageren får ikke medhold.
Ankenævnet finder efter en samlet gennemgang af sagen, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lægger afgørende vægt på de lægelige oplysninger, der dokumenterer, at klageren havde problemer med sit højre knæ forud for ulykken i marts 2020.
Nævnets begrundelse bygger på følgende punkter:
Samlet set konkluderer nævnet, at klagerens gener i overvejende grad skyldes den forudbestående slidgigt, og ikke ulykkestilfældet. Selskabets afgørelse om at afvise dækning for varigt mén er derfor berettiget.
2. juni 2026 Hvidovre
3. juni 2026 Aarhus
Formål og udbytte
Lignende afgørelser
Ankenævnet for Forsikring
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende anerkendelse af ménerstatning under en...
Ankenævnet for Forsikring
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og hendes ulykkesforsikringsselskab, Popermo Forsikring. Klageren kræver méner...
Ankenævnet for Forsikring
Sagen omhandler en forsikringstager med en ulykkesforsikring, der den 30. april 2020 faldt på en trappe og slog sit venstre knæ. F...
