Afvisning af dækning for hjerneblødning i karensperiode: Tvist om mundtlig aftale om dækning til skiferie

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring vedrørende dækning af en hjerneblødning under en nytegnet sygdomsdækning. Kernen i sagen er, hvorvidt en mundtlig samtale med en kunderådgiver skabte en berettiget forventning om øjeblikkelig dækning, der kunne tilsidesætte forsikringens skriftlige vilkår om en karensperiode på to måneder.

Sagens forløb

Klageren kontaktede den 15. januar 2024 sit forsikringsselskab for at sikre, at hun og hendes ægtefælle var korrekt dækket til en forestående skiferie i uge 6, blot tre uger senere. Under telefonsamtalen blev flere forsikringer gennemgået og opgraderet, herunder tilføjelsen af en sygdomsdækning til klagerens personforsikring.

Den 27. januar 2024, kun 12 dage efter samtalen, blev klageren ramt af en akut hjerneblødning. Selskabet afviste efterfølgende at dække, da hændelsen fandt sted inden for den karensperiode på to måneder, som var specificeret i forsikringsbetingelserne, der blev fremsendt dagen efter telefonsamtalen, den 16. januar 2024.

Parternes argumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at der blev indgået en bindende mundtlig aftale. Hele samtalens formål var at sikre dækning til skiferien, og kunderådgiveren afsluttede samtalen med ordene:

Så er i klar til skiferie, lige præcis.

Klageren anfører, at denne udtalelse skabte en klar og berettiget forventning om, at alle tegnede dækninger var gældende fra aftaletidspunktet. Karensperioden blev ikke nævnt under samtalen, og klageren mener, at selskabet burde have oplyst om en så væsentlig undtagelse, når formålet med henvendelsen var den nært forestående rejse.

Selskabets påstand: Selskabet afviser kravet med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.2, som klart beskriver en karensperiode på to måneder. Selskabet argumenterer for, at kunderådgiveren ikke gav et specifikt dækningstilsagn, der fraviger de skrevne vilkår. Udtalelsen "så er i klar til skiferie" betragtes som en generel og afsluttende bemærkning og ikke en juridisk bindende tilsidesættelse af policens vilkår. Selskabet påpeger desuden, at klageren modtog de skriftlige vilkår dagen efter samtalen og dermed havde mulighed for at gøre sig bekendt med karensperioden.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning. Det er ubestridt, at klageren blev diagnosticeret med en hjerneblødning den 27. januar 2024, hvilket er inden for den karensperiode på to måneder, der fremgår af forsikringsbetingelserne gældende fra 15. januar 2024.