Afvisning af dækning for forværret tandskade grundet 3-årsfrist i forsikringsbetingelserne

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og dennes forsikringsselskab vedrørende dækning af en forværret tandskade. Klager pådrog sig en tandskade i 2016, som selskabet anerkendte og dækkede. I 2025 forværredes skaden, men selskabet afviste at dække den nye behandling med henvisning til en frist på 3 år i forsikringsbetingelserne.

Sagens forløb

Klager fik en tandskade den 25. december 2016, som blev anmeldt og behandlet i starten af 2017. Selskabet dækkede udgifterne til den oprindelige behandling, som bestod af en krone, og sagen blev lukket.

I januar 2025 oplevede klager tandpine, og en tandlæge konstaterede, at skaden var forværret grundet en revne mellem tandroden og den resterende tandstump. Den nye, nødvendige behandling var et tandimplantat. Klager anmodede selskabet om at genoptage sagen og dække de nye udgifter.

Parternes argumenter

Klagerens påstand: Klager mener, at selskabet er forpligtet til at dække den nye behandling, da den er en direkte følge af den oprindelige, dækkede skade. Klager henviser til Forsikringsaftalelovens § 120, som fastslår, at selskabet også hæfter for skadelige følger, der først viser sig senere. Klager anser denne bestemmelse for at være ufravigelig.

Selskabets påstand: Selskabet afviser dækning og fastholder, at anmodningen om genoptagelse er fremsat for sent. Selskabet henviser til en specifik klausul i forsikringsbetingelserne:

'Forsikringen dækker ikke udgifter til tandbehandling, der foretages mere end 3 år efter ulykkestilfældet'

Selskabet argumenterer, at denne klausul er en klar og gyldig fravigelse af Forsikringsaftaleloven § 120. Da ulykken skete i 2016, skulle anmodning om yderligere dækning have været fremsat senest den 24. december 2019.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at forsikringsselskabet i sine betingelser på en tilstrækkelig klar og utvetydig måde har fraveget Forsikringsaftaleloven § 120, som er fravigelig. Betingelserne fastsætter, at forsikringen ikke dækker udgifter til tandbehandling, der foretages mere end 3 år efter ulykkestilfældet.

Nævnet lægger vægt på, at tandskaden skete den 25. december 2016. Den behandling, klageren søger dækning for i 2025, ligger dermed mere end 3 år efter ulykkestidspunktet og kan derfor ikke kræves dækket under forsikringen.

Nævnet bemærker desuden, at klagerens henvisning til ikke er relevant, da denne bestemmelse omhandler sygdomsforsikringer og ikke ulykkesforsikringer. De øvrige argumenter fremsat af klageren kan ikke føre til et andet resultat.