Afslag på dækning for tab af erhvervsevne ved funktionel lidelse trods tilkendt førtidspension

Den 27. november 2023 fik klager stillet diagnosen 'Funktionel lidelse, almen/træthed'. Hun blev efterfølgende opsagt med lønophør den 30. juni 2024 og blev bevilliget offentlig førtidspension med virkning fra 1. januar 2025.

Parternes hovedargumenter

Klagerens påstande: Klager fastholder, at hun har ret til udbetaling fra lønophørsdatoen. Hun argumenterer for, at der foreligger et veldokumenteret, varigt og væsentligt erhvervsevnetab på mindst 50%. Dette understøttes af:

• Lægelige erklæringer og journaler.
• Diagnosen 'funktionel lidelse' stillet af speciallæger.
• Rehabiliteringsteamets vurdering, som konkluderer, at hun er varigt uarbejdsdygtig.
• Tildelingen af førtidspension, som er et stærkt indicium for tab af erhvervsevne.

Klager anfører, at selskabets vurdering er baseret på en forkert fortolkning af sygdomsforløbet, og at diagnosen ikke bør afvises blot på grund af manglende objektive test, da dette er karakteristisk for lidelsen. Derudover kræves dækning af omkostninger til repræsentation.

Selskabets afgørelse og begrundelse: PFA Pension afviser dækning og fastholder, at klager ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet fremhæver:

Uagtet diagnosen 'Funktionel lidelse, almen/træthed' er det selskabets opfattelse, at der ikke er lægelig dokumentation og en helbredsmæssig begrundelse for, at forsikrede ikke som minimum kan arbejde halv tid, hvis de fornødne skånehensyn tages i betragtning.

Selskabet lægger vægt på, at klager formåede at arbejde over halv tid i perioden september 2022 til april 2023. De mener ikke, der er dokumenteret en helbredsmæssig forværring, der kan begrunde den efterfølgende fuldtidssygemelding. Selskabet anser ikke tildelingen af førtidspension som afgørende for deres vurdering. Selskabet afviser desuden at dække omkostninger til repræsentant med henvisning til Ankenævnets vedtægter.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet bemærker, at bevisbyrden for, at erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen, påhviler klageren. Efter en samlet gennemgang af sagens akter finder Nævnet ikke, at klageren har løftet denne bevisbyrde.

Nævnets begrundelse bygger på følgende hovedpunkter:

• Klagerens tilstand, primært svær almen træthed og åndenød, vurderes ikke at være uforenelig med at varetage et relevant erhverv på halv tid, forudsat at der tages de nødvendige skånehensyn.
• De beskrevne skånehensyn (nedsat tid, strukturerede opgaver, pauser, begrænset interaktion) tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke kan arbejde på halv tid.
• Nævnet lægger vægt på, at klageren arbejdede op mod 25 timer ugentligt frem til april 2023. Der findes ikke i de lægelige akter en tilstrækkelig beskrivelse af en forværring, der kan forklare, hvorfor hun efterfølgende kun kunne arbejde 4 timer ugentligt.
• De lægelige undersøgelser har ikke påvist en endokrinologisk årsag, en klassisk belastningsreaktion eller en erhvervsbetinget lidelse.
• Tildelingen af førtidspension er ikke afgørende for vurderingen i forsikringssagen, da den sker ud fra andre og bredere kriterier.

Omkostninger til repræsentation

Nævnet bemærker, at udgangspunktet i nævnets vedtægter (§ 23, stk. 3) er, at parterne selv bærer deres omkostninger. Nævnet finder ikke grundlag for at fravige dette. Med henvisning til sagens karakter og udfald finder Nævnet heller ikke grundlag for at pålægge selskabet at betale for klagerens udgifter til repræsentant, jf. principperne i Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Lignende afgørelser

Ankenævnet for Forsikring

Afgørelse om afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne grundet funktionel lidelse

Klageren, født i 1980'erne, havde siden 1. april 2013 en pensionsordning hos Danica Pension med dækning ved tab af erhvervse...

27. september 2023Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

PFA Pension – Afslag på erhvervsevnetabsdækning trods tilkendt førtidspension

Sagen omhandler en klagers krav om erhvervsevnetabsdækning fra PFA Pension, efter at selskabet stoppede udbetalinger pr. *30. ...

22. januar 2025Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

PFA Pension: Afslag på udbetaling af invalideydelse trods førtidspension

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra PFA Pension.

Forsikrings...

7. februar 2024Læs mere