Afslag på dækning for tab af erhvervsevne og engangsudbetaling efter piskesmæld og overgang til fleksjob

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod PFA Pension om ret til løbende dækning for tab af erhvervsevne og en engangsudbetaling efter en piskesmældsskade. Tvisten centrerer sig om, hvorvidt klageren opfylder de økonomiske og helbredsmæssige betingelser i forsikringsaftalen, efter hun er blevet tilkendt et fastholdelsesfleksjob.

Baggrund og Tidslinje

Klageren kom til skade ved en bilulykke den 28. oktober 2016, hvor hun pådrog sig et piskesmæld. Efter endt barsel blev hun delvist sygemeldt og arbejdede i en længere periode mellem 12-15 timer ugentligt.

Den 21. juni 2019 bevilgede kommunen hende et fastholdelsesfleksjob på 12 timer om ugen. Dette timetal blev senere, pr. 14. juni 2021, nedsat til 8 timer ugentligt.

Selskabet havde ydet midlertidig dækning til klagerens arbejdsgiver frem til den 30. juni 2019, men afviste efterfølgende yderligere udbetalinger til klageren selv.

Parternes Argumenter

Klagerens påstande

Klageren mener, at hun er berettiget til både løbende dækning (i form af fortsat pensionsindbetaling) og en engangsudbetaling. Hun anfører, at hendes arbejdsevne er varigt og væsentligt nedsat som følge af kroniske gener efter ulykken. Tilkendelsen af fleksjob og den efterfølgende nedsættelse af arbejdstiden til 8-9 timer ugentligt understøtter, at hendes erhvervsevne er nedsat med mere end to tredjedele.

"Jeg håber at få dækket min pensionsindbetaling tilsvarende hvad jeg havde før ulykken, da fleks ydelsen ikke dækker pension og jeg derfor kun for et lille beløb fra mit arbejde. I bund og grund ønsker jeg at få hjælp ved tab af erhvervsevne."

Selskabets påstande

Selskabet afviser kravene med henvisning til forsikringsvilkårene, som kræver både en helbredsmæssig og en økonomisk nedsættelse af erhvervsevnen.

• Vedrørende løbende dækning: Selskabet anerkender, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. De afviser dog dækning, da hun ikke opfylder det økonomiske krav om et indtægtstab på mindst 10 %. Selskabets beregninger viser, at klagerens samlede indkomst (løn fra fleksjob plus offentligt fleksløntilskud) er højere end hendes løn før skaden.
• Vedrørende engangsudbetaling: Selskabet vurderer, at klagerens erhvervsevne ikke er varigt nedsat med mindst to tredjedele. De lægger vægt på, at hun i en længere periode var i stand til at arbejde 12-15 timer ugentligt, og at der ikke foreligger lægelig dokumentation for en forværring, der begrunder den senere nedsættelse i arbejdstid.