Afslag på dækning for kritisk sygdom: Godartet hjertetumor (myksom) ikke omfattet af forsikringsbetingelsernes diagnoseliste

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over Nordea Pension, Livsforsikringsselskab A/S' afslag på udbetaling fra en forsikring ved visse kritiske sygdomme. Klager fik afslag efter at have gennemgået en åben hjerteoperation for at fjerne en godartet tumor (et myksom) i hjertet, da diagnosen ikke var specificeret i forsikringsbetingelserne.

Sagens Forløb

Klager blev den 31. oktober 2024 diagnosticeret med en stor, godartet tumor i hjertets venstre forkammer. Tumoren forårsagede kredsløbssvigt og udgjorde en alvorlig og livstruende risiko, som krævede akut behandling. Den 5. november 2024 gennemgik klager en vellykket åben hjerteoperation, hvor tumoren blev fjernet.

Klager anmeldte efterfølgende hændelsen til sit forsikringsselskab for at få udbetalt forsikringssummen for kritisk sygdom. Selskabet afviste dækning den 20. januar 2025 og fastholdt afslaget efterfølgende, da diagnosen 'myksom' ikke var opført på den liste over sygdomme, som forsikringen dækkede.

Klagerens Argumenter

Klager anfører, at afslaget er urimeligt. Han fremhæver følgende punkter:

• Operationens alvorlighed: Den åbne hjerteoperation var et komplekst og risikabelt indgreb, fuldt sammenligneligt med – og i nogle tilfælde mere alvorligt end – operationer for sygdomme, der er dækket, såsom bypass- eller hjerteklapkirurgi.
• Livstruende tilstand: Selvom tumoren var 'godartet' histologisk, var tilstanden i praksis livstruende og krævede øjeblikkelig kirurgi for at undgå alvorlige komplikationer som embolier, hjertesvigt eller pludselig død.
• Urimelig forskelsbehandling: Klager deltager i hjerterehabilitering med patienter, der har fået foretaget lignende operationer for dækkede diagnoser, og som modtager udbetaling, hvilket fremhæver en urimelig forskelsbehandling.
• Stivhed i betingelserne: Den lukkede diagnoseliste giver ikke mulighed for en individuel vurdering af sygdomsforløbets faktiske alvor og strider mod forsikringens formål.

Selskabets Argumenter

Selskabet fastholder sit afslag og baserer sin afgørelse på forsikringsbetingelserne:

• Aftalegrundlaget: Forsikringen dækker udelukkende de diagnoser, der er eksplicit nævnt i en positivliste i forsikringsbetingelsernes § 3.
• Manglende diagnose på listen: Klagers diagnose, et myksom, fremgår ikke af denne liste. Derfor er betingelserne for udbetaling ikke opfyldt.