Afslag på dækning af infektion for førtidspensionist grundet manglende arbejdsmæssig sammenhæng

Sagen omhandler en førtidspensionist, der har tegnet en privat ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring. Klageren anmeldte en infektion med et højt infektionstal, som krævede hospitalsindlæggelse, og søgte om erstatning under sin forsikring.

Parternes påstande

Klageren mener, at selskabet har solgt ham en forsikring med dækning for infektion, velvidende at han er førtidspensionist og aldrig vil kunne opfylde vilkåret om, at infektionen skal være opstået i forbindelse med arbejde. Han anser dette for vildledende og kræver erstatning udbetalt. Han argumenterer for, at selskabet ikke kan sælge en dækning, som de ved, kunden aldrig kan gøre brug af.

Forsikringsselskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne. Selskabet fremhæver, at dækning for infektion kun gælder, hvis den er pådraget i forbindelse med erhvervsmæssig beskæftigelse. Da klageren er førtidspensionist, er dette vilkår ikke opfyldt. Selskabet anfører desuden, at den anmeldte diagnose (forhøjet infektionstal) ikke er omfattet af listen over dækningsberettigede sygdomme i policen.

Forsikringsbetingelsernes centrale punkt

Selskabets afgørelse er primært baseret på forsikringsbetingelsernes punkt 2.2.1.5, som specificerer dækningen for infektion:

'Hvis du udsættes for infektion/smitte i forbindelse med udøvelse af din erhvervsmæssige beskæftigelse i enten Danmark, Norden eller i et EU/EØS-land. Infektionen/ smitten skal være påført direkte gennem øje, øre eller mund. Forsikringen dækker ikke infektion/smitte opstået efter udbrud af epidemi.'

Selskabet fastholder, at det er klagerens ansvar at bevise, at betingelserne for dækning er opfyldt, hvilket ikke er sket i denne sag.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fastslår, at den anmeldte infektion skal betragtes som en sygdom og ikke et ulykkestilfælde. Derfor er den ikke omfattet af forsikringens generelle dækning for ulykker, jf. betingelsernes punkt 2.9.9.

Nævnet finder, at den specifikke dækning for infektion i betingelsernes punkt 2.2.1.5 utvetydigt kræver, at infektionen er opstået i forbindelse med erhvervsmæssig beskæftigelse. Da klageren er førtidspensionist, er denne betingelse ikke opfyldt, og selskabet kan derfor ikke pålægges at yde dækning. Endvidere fremgår klagerens infektion ikke af den udtømmende liste over dækningsberettigede sygdomme i policens punkt 4.2.4.

Nævnets bemærkninger om god skik

Nævnet bemærker dog, at et forsikringsselskab har pligt til at afdække en kundes behov, før der indgås en forsikringsaftale. Hvis forsikringen er solgt efter 1. oktober 2018, eller hvis klagerens status er ændret til førtidspensionist efter denne dato, burde selskabet have rådgivet om muligheden for en ren ulykkesforsikring uden den for klageren irrelevante dækning for arbejdsrelaterede infektioner og sygdomme.