Varigt mén efter fald: Afvisning af genoptagelse og forværret slidgigt som direkte følge af ulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Gjensidige Forsikring vedrørende fastsættelsen af varigt mén efter en ulykke i februar 2015, hvor forsikringstageren faldt ned ad en trappe og pådrog sig en skade i venstre knæ. Forsikringstageren klagede over, at selskabet fastholdt en méngrad på 5% og nægtede at betale for en ny speciallægeerklæring, selvom knægenerne var tiltagende og i 2017 havde nødvendiggjort indsættelse af en knæprotese (TKA).

Hændelsesforløb og Selskabets Fastlæggelse af Mén

Ulykken skete den 5. februar 2015. Efter ulykken blev der konstateret en menisklæsion. Selskabet anerkendte ulykken og fastsatte i november 2016 et varigt mén til 5% baseret på lægelige akter, herunder en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 10/10 2016. Fastlæggelsen af méngraden følger principperne i Erstatningsansvarsloven § 1 via brug af den daværende Arbejdsskadestyrelsens méntabel.

Selskabet lagde vægt på, at mens ulykken havde forårsaget menisklæsionen, skyldtes de mere alvorlige gener og den tiltagende smerteforværring – herunder nødvendigheden af TKA i 2017 – forudbestående slidgigt (artrose), som var påvist kort tid efter ulykken, og som ifølge lægekonsulenter ikke var relateret til traumet.

Medicinsk Dokumentation om Slidgigt

Klageren hævdede, at røntgenbilleder fra november 2014, tre måneder før ulykken, viste "Intet abnormt". Selskabet fastholdt dog, at journaler før ulykken viste knægener, og at MR-scanninger kort efter ulykken (marts 2015) viste moderate degenerative forandringer medialt.

Speciallægeerklæringen fra 2016 konkluderede:

Smerter og ømhed er lokaliseret i indvendige kammer, svarende til den før ulykkestilfældet bestående slidigt, hvilket berettiger det givne tilbud om protesekirurgi. Ingen ømhed svarende til den ved aktuelle traume påførte menisklæsion.

Klagerens Hovedpåstande

Klageren anførte, at smerterne var blevet så betydelige, at hun brugte rollator, og at den indsatte knæprotese fra 2017 ikke var velfungerende. Klageren ønskede, at selskabet anerkendte, at de nuværende følgevirkninger stammede fra traumet, og derfor betalte udgiften til en ny speciallægeerklæring, som kunne beskrive de nuværende begrænsninger og vurdere årsagssammenhængen på ny. Klageren anførte, at ortopædkirurgerne hverken be- eller afkræftede sammenhængen mellem faldet og de vedvarende smerter.

Selskabets Afvisning af Genoptagelse

Selskabet afviste genoptagelse og yderligere undersøgelser. De henviste til forsikringsbetingelserne, der ekskluderer dækning for skade eller skadeforværring, som skyldes bestående eller tilfældigt tilstødende sygdom og sygdomsanlæg (f.eks. slidgigt). Selskabet mente, at TKA-operationen udelukkende skyldtes den svære artrose og ikke ulykkestilfældet.