Search for a command to run...
Dato
5. november 2025
Principiel sag
Nej
Forsikringstype
Ulykke
Afgørelse
Selskab medhold
Firma navn
Vejle Brand
Dokument
Relaterede love
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager (klageren) og Forsikringsselskabet Vejle Brand g/s vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter et fald fra en trappe til stranden den 21. august 2020. Faldet, hvor klageren ramte ryggen mod en sten, resulterede i en akut forværring af hans gangfunktion og behov for omfattende rygkirurgiske indgreb, herunder fjernelse af en discusprolaps (DP) og stabiliseringskirurgi.
Klagerens repræsentant anførte, at klageren, på trods af en tidligere operation for spinalstenose i 2017, gik stort set normalt forud for ulykken. Efter faldet blev han imidlertid næsten helt invalid, afhængig af et højt gangstativ/rollator. Klageren påpegede, at en MR-scanning efter ulykken viste en discus protrusion L1/L2, som ikke var til stede ved en scanning i marts 2020, hvilket støtter, at DP'en var traumatisk forårsaget af faldet.
Klageren krævede erstatning for méngrad og kritiserede selskabet for en mangelfuld sagsbehandling, herunder at:
Vejle Brand afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 3.2, der udelukker dækning, hvis hovedårsagen til følgerne er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg. Afvisningen byggede på udtalelser fra to ortopædkirurgiske speciallægekonsulenter:
"Selve faldet er IKKE egnet til at medføre traumatisk DP selvom det anføres flere steder – idet dette ville kræve større kraftpåvirkning end ved beskrevne fald."
Lægekonsulenterne konkluderede, at klagerens gener skyldtes fremadskridende degenerativ sygdom i lænderyggen (spinalstenose, facetledsartrose) og Polyneuropati. De fremhævede, at generne (nedsat kraft og faldtendens) var tiltagende allerede i marts 2020, fem måneder før ulykken. De fastholdt, at der ikke var årsagssammenhæng (ÅSH) mellem ulykkestilfældet og de påberåbte følger. Konsulenterne bemærkede i korrespondancen, at bevisbyrden for årsagssammenhæng ligger hos den skadelidte under Forsikringsaftaleloven (FAL), i modsætning til den mere lempelige standard under Arbejdsskadesikringsloven (ASL).
Klageren får ikke medhold i klagen over Forsikringsselskabet Vejle Brand g/s' afvisning af dækning.
Nævnet lagde til grund, at det påhviler klageren at bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning, idet hovedårsagen til klagerens gener ikke var ulykken, men derimod forudbestående lidelse i ryggen, hvilket er undtaget fra dækning i henhold til forsikringsbetingelserne (punkt 3.2.1).
Nævnet baserede sin afgørelse på følgende hovedpunkter:
Nævnet fandt endvidere, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at indhente en speciallægeerklæring. Dette skyldes, at Forsikring og Pensions principper for indhentning af speciallægeerklæringer ikke regulerer, hvornår et selskab skal indhente en erklæring, når sagen kan afgøres på det foreliggende journalmateriale.
2. juni 2026 Hvidovre
3. juni 2026 Aarhus
Formål og udbytte
Klageren har en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klager over selskabets afvisning af at yde dækning for en ulykke den 28. februar 2009.
Klageren anmeldte, at han faldt bagover og slog lænden, da han rejste sig op efter at have bundet sine sko. Selskabet afviste at udbetale godtgørelse for varigt mén, da de mente, at klagerens gener skyldtes en forudbestående lidelse, og at ulykken ikke i sig selv havde medført et varigt mén svarende til en méngrad på mindst 5 %.
MR-scanning viste diskusdegenerationer, protrusion på niveau L4/L5, rodkanalstenose og spondylartrose.
En speciallægeerklæring beskrev klagerens mangeårige psoriasisgigt og tidligere rygsmerter, der havde ført til førtidspensionering i 1998. Speciallægen konkluderede, at der var tale om en forværring af en tilgrundliggende psoriasisartrit, og at det minimale direkte slag sandsynligvis ikke kunne forklare klagerens nuværende gener.
Klageren mener, at ulykken har forværret hans rygsmerter og medført udstråling til højre ben.
Tryg Forsikring A/S fastholder, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens gener, og at méngraden som følge af ulykken er mindre end 5 %. Selskabet lægger vægt på de lægelige oplysninger, der viser, at klageren havde massive forudbestående ryggener og sygdom. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, der undtager dækning for manglende årsagssammenhæng, sygdomme og gener svarende til en i forvejen bestående lidelse.
Sagen omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afvisning af dækning for varigt mén under en ulykkesforsikring efter ...
Læs mereKlageren har en ulykkesforsikring i LB Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist dækning for et anmeldt uly...
