Ulykkesforsikring: Afvisning af psykisk mén grundet manglende årsagssammenhæng og utilstrækkelig egnethed af arbejdsulykke

Denne sag behandler klagerens krav mod Købstædernes Forsikring om udbetaling af erstatning for varigt psykisk mén, som følge af en voldsom hændelse på arbejdspladsen den 23. maj 2023. Klageren havde tegnet en ulykkesforsikring, som dækker direkte følger af et ulykkestilfælde.

Hændelsesforløbet

Klageren anmeldte den 20. august 2024 en arbejdsskade, hvor han den 23. maj 2023 på jobbet oplevede en voldsom episode, hvor en person råbte og kastede en genstand, der ramte væggen tæt på klageren. Klageren udviklede umiddelbart derefter angstsymptomer og blev sygemeldt. Speciallægeerklæringer beskrev tilstanden som en kronisk belastningstilstand med fortsatte mén, og hændelsen blev omtalt som 'dråben, der fik bægeret til at løbe over', efter længerevarende arbejdsmæssige belastninger.

Modstridende Méngradsvurderinger

Klagerens centrale påstand var, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i den separate arbejdsskadesag allerede havde fastsat méngraden til 8 %, og at selskabet burde følge denne vurdering og udbetale den berettigede forsikringspræmie.

Selskabet fastholdt afvisningen, da méngraden i private ulykkessager fastsættes efter forsikringsbetingelserne og ikke efter Arbejdsskadesikringsloven. De argumenterede for, at:

• Hændelsen ikke var egnet til at forårsage varigt psykisk mén i en rask krop.
• Der var manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og de aktuelle gener.
• Klageren tidligere havde været i behandling for stress og belastningsreaktioner, hvilket kunne falde under forsikringens udelukkelse af forudbestående lidelser eller forværring.

AES's Vejledende Udtalelse (Privat Sag)

Selskabet indhentede en vejledende udtalelse fra AES til brug i den private ulykkessag, som bekræftede selskabets holdning. AES konkluderede i denne udtalelse, at klagerens varige mén var under 5 %:

"Vi vurderer imidlertid, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem [klagerens] aktuelle gener og den anmeldte hændelse den 23. maj 2023. Ved vurderingen heraf har vi lagt vægt på, at hændelsen, som den er beskrevet i sagens akter, ud fra vores lægefaglige vurdering ikke er egnet til at medføre en påvirkning, som kan give varige gener i kroppen."

Selskabet understregede, at klageren i den private forsikringsret har bevisbyrden for, at hændelsen er dækningsberettiget.

Klageren fik ikke medhold.

Ankenævnet for Forsikring bemærkede, at vurderingen af arbejdsskader sker efter , hvor der gælder en lempeligere vurdering af årsagssammenhæng, herunder en formodningsregel, jf. . Derimod reguleres private ulykkessager af forsikringsaftalen, og i disse sager påhviler bevisbyrden for årsagssammenhæng klageren.