Tvist om erhvervsevnetabsdækning efter hjernerystelse og trappefald – Helbredsmæssig Erhvervsevne kontra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling for nedsat erhvervsevne som følge af en trafikulykke. Klageren, der har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne, mener at opfylde betingelserne for udbetaling, mens PFA Pension har afvist kravet.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var involveret i en cykelulykke den 27. august 2015, hvor han kolliderede med en bil og pådrog sig en traumatisk hjerneblødning (stort subduralt hæmatom), der krævede operation og længerevarende genoptræning. Efter ulykken oplevede klageren betydelige gener som nakkegener, hovedpine, hukommelses- og koncentrationsbesvær, ordfindingsproblemer, lys- og støjfølsomhed, nedsat overblik og træthed.

Klageren forsøgte at genoptage arbejdet delvist i januar 2016 og gradvist øge timeantallet, men blev afskediget i november 2016 grundet længerevarende sygefravær og helbredsmæssige gener. Herefter var klageren sygemeldt og i arbejdsafklaring via kommunen. En arbejdsprøvning fra maj til august 2017 viste, at klageren kun kunne arbejde ca. 12 timer ugentligt med en arbejdsintensitet på 60% og under iagttagelse af omfattende skånehensyn, herunder nedsat tid, ugentlig fridag, arbejdstid om formiddagen, pauser ved behov, strukturerede opgaver, rolige rammer og ingen tidspres. Rehabiliteringsteamet indstillede klageren til fleksjob, hvilket blev bevilget af kommunen den 12. marts 2018.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren fastholder, at hans erhvervsevne er nedsat med minimum 50% som følge af hjerneblødningen. Han anfører, at de betydelige kognitive gener påvirker hans arbejdsevne markant, og at han reelt ikke kan arbejde mere end ca. 12 timer ugentligt med en intensitet på 60%. Klageren kritiserer PFA Pension for at tillægge for stor vægt til hans indledende optimisme om at genoptage arbejdet og for ikke at have inddraget samtlige relevante lægeerklæringer og resultatet af arbejdsprøvningen i deres vurdering. Han fremhæver, at fleksjob-bevillingen understøtter hans påstand om væsentligt nedsat arbejdsevne.

PFA Pensions påstande: PFA Pension har afvist at yde dækning for nedsat erhvervsevne efter den 1. marts 2017. Selskabet anerkendte midlertidigt erhvervsevnetab og udbetalte ydelser til klagerens arbejdsgiver fra 1. februar 2016 til 1. marts 2016. PFA Pension fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med 50% efter den 1. marts 2017, som krævet i pensionsvilkårene. Selskabet henviser til, at klageren i perioder har arbejdet over halv tid, at neuropsykologiske undersøgelser kun fandt diskrete kognitive vanskeligheder, og at der ikke er dokumentation for en forværring af tilstanden. PFA Pension mener, at klageren med passende skånehensyn vil kunne arbejde mere end halv tid, og at fleksjob-kriterierne adskiller sig fra forsikringsretlige erhvervsevnetabskriterier.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige og kommunale dokumenter, herunder speciallægeerklæringer fra ortopædkirurgi (8. december 2016), neuro- og personlighedspsykologi (15. marts 2017), og neurokirurgi (19. marts 2017), samt lægeattester (24. januar 2018). Desuden er der inddraget kommunale journalnotater, resultater fra arbejdsprøvning og Rehabiliteringsteamets indstilling, der førte til bevilling af fleksjob.