Afvist dækning ved tab af erhvervsevne: Tvist om nedsættelse som følge af ADD og funktionel lidelse efter ophør af midlertidig udbetaling

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Danica Pension vedrørende selskabets ophør af udbetalinger fra en erhvervsevnetabsforsikring og præmiefritagelse. Klageren, der er kontoruddannet, har siden 2009 været sygemeldt med psykiske lidelser.

Sagens baggrund og forløb

Klageren var dækket af en forsikring, der berettigede til udbetaling og præmiefritagelse ved et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Selskabet udbetalte ydelser fra december 2009 til december 2016 på midlertidigt grundlag, oprindeligt baseret på astma, men senere identificeret som psykiske problemer. Udbetalingerne blev stoppet i 2016, da selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat til mindst halvdelen.

Klageren er diagnosticeret med ængstelig personlighedsstruktur, forstyrret personlighedsstruktur af blandet type og periodevise depressioner. Speciallægeerklæringer fra 2011, 2014 og 2020 beskriver hendes tilstand, herunder lavt selvværd, perfektionisme, udtalt bekymringstendens, træthed og vanskeligheder med at håndtere stress. Den seneste speciallægeerklæring fra 2020 konkluderede, at klagerens funktionsniveau ikke var bedret trods behandling, og at prognosen var ringe, idet hun ikke skønnedes at have nogen funktion på arbejdsmarkedet, selv med skånehensyn. Klageren er desuden tilkendt førtidspension i kommunalt regi.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver fortsat dækning ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 1. december 2016. Hun anfører, at de lægelige og kommunale bilag dokumenterer, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Hun henviser til speciallægeerklæringerne, der konkluderer, at hendes funktionsevne ikke er bedret, og at prognosen er ringe.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen af helbredsmæssige årsager. Selskabet anfører, at en ængstelig personlighedsforstyrrelse i sig selv ikke kan begrunde et erhvervsevnetab på halvdelen, selvom den kan medføre skånebehov. De påpeger, at klageren tidligere har fungeret på arbejdsmarkedet på trods af sin personlighedsforstyrrelse. Selskabet fremhæver, at klageren har været belastet af sociale og familiære omstændigheder (skilsmisse, børns behov, sygemeldt samlever, dødsfald i familien), som har påvirket hendes funktionsevne, men at disse sociale forhold ikke indgår i den forsikringsmæssige vurdering af erhvervsevnen. Selskabet mener, at klagerens lave arbejdstid i kommunale tiltag og praktikforløb alene er baseret på hendes subjektive tilkendegivelser og derfor ikke kan lægges til grund for vurderingen af den generelle erhvervsevne. Endvidere påpeger selskabet, at tilkendelse af offentlig førtidspension ikke automatisk medfører ret til forsikringsdækning, da kriterierne er forskellige.