Search for a command to run...
Dato
5. november 2025
Principiel sag
Nej
Forsikringstype
Ulykke
Afgørelse
Selskab medhold
Firma navn
If
Dokument
Relaterede love
Klageren, som havde en ulykkesforsikring hos If Skadeforsikring, anfægtede selskabets afslag på ménerstatning efter en faldulykke på sort is den 9. februar 2024. If anerkendte skader på højre håndled og fibula, men afviste dækning for de varige ryggener, da méngraden blev vurderet til under 5%, og generne primært blev tilskrevet forudbestående degenerative forandringer. Selskabet henviste til forsikringsvilkårene, der udelukker dækning, når hovedårsagen til følgerne er bestående eller latente sygdomme. If gjorde desuden gældende, at der ikke forelå strakssymptomer for ryggenerne. Ifs vurdering hvilede på, at traumet alene var egnet til at give forbigående gener i en sund ryg, og at klageren før ulykken havde omfattende dokumenterede ryglidelser, herunder anterolistese L4-L5, diskusdegeneration og facetledsartrose. Ifs lægekonsulenter mente, at generne skyldtes slid og ikke traumet.
Klagerens repræsentant fastholdt kravet om ménerstatning på mindst 5%. De centrale argumenter var:
Årsagssammenhæng og nyt fund: En speciallægeerklæring konkluderede, at traumet fra faldet var den afgørende udløsende faktor for det varige, funktionelt begrænsende smertesyndrom med radikulær komponent, på trods af de forudbestående forhold. Røntgenundersøgelse fra maj 2024 påviste desuden et nyt kileformet sammenfald af L1 (75% højdereduktion forrest), som ikke var synligt på tidligere billeder.
Strakssymptomer: Manglen på umiddelbare rygsymptomer i hospitalsjournalerne skyldtes, at klageren samtidig havde alvorlige frakturer i håndled og ben og var smertebehandlet med stærk morfin. Egen læge noterede dog den 18. april 2024, at klageren "landede på ryggen/satte sig ned".
Osteoporose: Klagerens DEXA-scanninger viste markant forbedret knogletæthed før ulykken (T-score -1.1 i november 2023), hvilket betød, at hun ikke længere var i osteoporose-kategorien på ulykkestidspunktet. Dette afviste Ifs henvisning til osteoporose som hovedårsag.
Speciallægen vurderede, at klagerens tilstand var en kombineret følge af det nylige traume og de forudbestående degenerative rygforandringer, som havde gjort columna mere sårbar. Speciallægen konstaterede objektive fund som positiv Lasegue-test, refleksudfald og nedsat bevægelighed, hvilket understøttede den varige funktionsnedsættelse.
Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold og stadfæstede If Skadeforsikrings afgørelse om, at klagerens varige mén efter ulykken den 9. februar 2024 var mindre end 5%. Dette medfører, at klageren ikke er berettiget til ménerstatning i henhold til forsikringsvilkårene.
Nævnet lagde vægt på klagerens omfattende og veldokumenterede sygehistorie med ryggener, slidforandringer (facetledsartrose og diskdegeneration), osteoporose og tilbagevendende smerter, som eksisterede i flere år forud for faldet. Det fremgik af journaler, at klageren kun en måned før faldet havde oplevet voldsomme smerter og ville drøfte stenosesymptomer med sin fysioterapeut.
Nævnet anerkendte speciallægens konklusion om, at traumet var den udløsende faktor, men bemærkede samtidig, at den forudbestående tilstand – herunder degenerative lidelser og en sårbar rygsøjlestruktur – havde medvirket til skadens opståen og forløb. Efter forsikringsaftalens dækningsskema 2.4 undtager forsikringen forværring af ulykkestilfældets følger, der skyldes en tilstedeværende sygdom, ligesom et forudbestående mén ikke kan medføre en højere fastsættelse af ménerstatningen. Dette princip, som afspejles i Forsikringsaftaleloven § 25, betyder, at hvis sygdommen er den overvejende årsag, dækkes skaden ikke.
Nævnet konkluderede, at selvom klageren fremlagde dokumentation for en forbedret osteoporose-status og et nyt sammenfald af L1, var der ikke grundlag for at tilsidesætte selskabets vurdering, idet ryggenerne i overvejende grad måtte tilskrives de tilstedeværende degenerative tilstande, der gjorde klageren mere sårbar over for faldet.
Kursus afholdes:
1. oktober Hvidovre
6. oktober Vejle
8. december Aalborg
Lønmodtagerforhold - Indeholdelsespligt – Afstemnings...
Læs mere
Klageren havde en ulykkesforsikring i If Skadeforsikring og klagede over, at selskabet afviste at yde dækning for varigt mén efter et fald i haven den 3. maj 2015.
Klageren faldt baglæns over en skovl under havearbejde og landede på ryggen/siden. Han oplevede efterfølgende smerter i nakken og højre side af overkroppen.
If Skadeforsikring afviste at udbetale godtgørelse for varigt mén, da de vurderede, at ménet var mindre end 5 %, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem klagerens gener og uheldet. Selskabet henviste til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse.
AES fastholdt, at uheldet havde medført et varigt mén på mindre end 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng.
Klageren anførte, at han fik strakssymptomer efter faldet og har varige følger. Han forstår ikke, hvordan If Skadeforsikring og AES kan konkludere, at en ellers rygrask person ikke kan få mén af en diskusprolaps i halsen.
Klageren fremhævede, at en overlæge havde noteret en årsagssammenhæng mellem styrtet og den efterfølgende diskusprolaps, som blev opereret. Han anførte, at han ikke havde haft problemer med kraftnedsættelse eller smerter før faldet.
Klageren henviste til tidligere afgørelser, hvor Ankenævnet lagde vægt på, at If Skadeforsikring havde bevisbyrden for, at klagerens gener primært skyldtes forudbestående degenerative forandringer i nakken.
Selskabet fastholdt, at méngraden var mindre end 5 %, og at AES ikke fandt årsagssammenhæng mellem uheldet og klagerens gener. If Skadeforsikring henviste til forsikringsvilkårene, der ikke dækker ulykkestilfælde, hvor hovedårsagen er bestående/latente sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af et ulykkestilfældes følger, som skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.
Selskabet anførte, at speciallægeerklæringen viste massive forudbestående degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen, som blev aktive efter ulykken.
Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager over If Skadeforsikrings opsigelse af hans ulykkesforsikring samt s...
Læs mereSagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og **LB Forsikring A/S** vedrørende dækning under en ulykkesforsikri...
