Afgørelse om dækning af fornyet psykiatrisk udredning for ADHD under PFA Helbredssikring: Fortolkning af Second Opinion versus generel dækning

PFA fastholdt, at det var usandsynligt, at en ny udredning ville tilføre væsentligt nyt, da de nødvendige ADHD-symptomer i barndommen manglede, og at sagen, grundet klagerens historik, burde henvises til Regionspsykiatrien i henhold til Sundhedsstyrelsens Specialevejledning for Psykiatri.

Ankenævnet for Forsikring bestemte, at selskabet, PFA Pension, ikke kunne afvise dækning i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt ø vedrørende undersøgelse af og behandling for psykisk sygdom hos psykiater. Selskabet skal genoptage sagen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Klageren fik derimod ikke medhold i kravet om dækning under bestemmelsen om Second Opinion (punkt q).

Begrundelse:

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at der var en sådan usikkerhed om diagnose og fremtidig behandling, at hun var berettiget til en second opinion i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt q. Nævnet lagde vægt på, at klageren allerede i 2017 var blevet udredt for ADHD, og diagnosen blev afkræftet på baggrund af et DIVA-II interview, hvor klageren scorede lavt på relevante opmærksomheds- og hyperaktivitetssymptomer i barndommen.

Imidlertid fandt nævnet, at klageren var berettiget til dækning i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt ø, der omhandler undersøgelse af og behandling for psykisk sygdom hos psykiater. Nævnet lagde vægt på:

1. Speciallægehenvisningen af 14/1 2025 fra egen læge, som indikerede aktuelle, høje scores for ADHD-symptomer.
2. Udtalelsen af 18/7 2025 fra psykiateren, hvori det fremgik, at klageren beskriver vedvarende symptomer, der udgør en væsentlig belastning af funktionsniveauet i dagligdagen.
3. Psykiateren understøttede, at der var grundlag for en fornyet psykiatrisk vurdering.

Nævnet bemærkede, at selvom disse bilag i vidt omfang byggede på klagerens egen beskrivelse af symptomer, kunne dette ikke føre til en anden vurdering i den foreliggende sammenhæng. PFA blev pålagt at genoptage sagen og yde dækning under betingelsernes punkt ø. En eventuel kontanterstatning skal forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24.

Afvisning af dækning til stofmisbrugsbehandling på grund af undtagelse for kronisk sygdom

En forsikringstager klagede over, at hans forsikringsselskab, PFA Pension, afviste at dække udgifterne til et behandling...