Search for a command to run...
Dato
5. november 2025
Principiel sag
Nej
Forsikringstype
Sp.læge ulykkesf.
Afgørelse
Selskab medhold
Firma navn
Vejle Brand
Dokument
Relaterede love
Sagen omhandler en forsikringstagers krav om erstatning for varigt mén under sin ulykkesforsikring efter et fald den 21. januar 2024. Klageren faldt ned på begge knæ, hårdest på det venstre, hvilket hun mente forværrede hendes eksisterende knæproblemer markant.
Klageren, der er født i 1970’erne, havde en omfattende historik med knæskader, idet det venstre knæ tidligere var blevet kikkertopereret tre gange i 2011/2012 efter en skiskade. Disse operationer var relateret til meniskskader, arvævsdannelse (artrofibrose) og begyndende bruskdegeneration/slidgigt (artrose).
Før faldet i januar 2024 hævdede klageren, at hun havde genvundet fuld funktionsevne og kunne løbe halvmaraton. Efter faldet oplevede hun en markant forværring af smerter og begrænsninger, hvilket gjorde, at hun ikke længere kunne løbe, havde svært ved at gå i ujævnt terræn og var afhængig af smertestillende medicin for at sove.
Forsikringsselskabet Vejle Brand anerkendte faldet som et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand, men afviste kravet om ménerstatning. Selskabet begrundede afvisningen med manglende årsagssammenhæng og at klagerens gener med overvejende sandsynlighed skyldtes den forudbestående knælidelse (artrose), jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.1.
Selskabets lægekonsulenter lagde vægt på:
Klageren kritiserede selskabet for ikke at have indhentet speciallægeerklæring/funktionsattest og specifikt den seneste MR-scanning og journalnotater, som hun mente beskrev forværringen efter faldet. Klageren fremsendte efterfølgende selv dokumentationen, herunder en funktionsattest fra 9/8 2025 udarbejdet til et andet selskab.
Den ortopædkirurgiske speciallæge, der udarbejdede funktionsattesten, bekræftede, at der var sket en forværring, men konkluderede, at der var tale om:
"Akut i kronisk forværring af forbestående artrose (formentlig på post-traumatisk basis efter skade og 3 skopier i 2011/2012)".
Selskabet indhentede to uafhængige second opinions fra egne lægekonsulenter, der begge fastholdt, at forudbestående slidgigt var hovedårsagen til de aktuelle gener, idet et knæ med slidgigt let kan blive mere symptomgivende ved et slag, men at selve slaget ikke var årsagssammenhængende nok til at forklare skaden i sig selv, jf. principperne i Forsikringsaftaleloven § 100.
Ankenævnet fandt, at sagen var tilstrækkeligt oplyst, og der var ikke grundlag for at pålægge forsikringsselskabet at indhente yderligere lægelige oplysninger. Nævnet fandt heller ikke grundlag for at kritisere, at selskabet havde fastsat klagerens varige mén efter ulykken den 21/1 2024 til mindre end 5 %.
Nævnet lagde vægt på flere faktorer:
Da klagerens mén efter ulykken blev vurderet til at være under den valgte dækningsgrænse på 5 % (jf. forsikringsbetingelsernes Pkt. 20.4), og da forværringen primært blev tilskrevet den forudbestående sygdom, fik klageren ikke medhold i klagen.
Kursus afholdes:
1. oktober Hvidovre
6. oktober Vejle
8. december Aalborg
Lønmodtagerforhold - Indeholdelsespligt – Afstemnings...
Læs mere
Sagen omhandler en forsikringstager, der den 14. august 2016 faldt ned fra en skammel og beskadigede sit højre knæ. Hun har en ulykkesforsikring hos Tjenestemændenes Forsikring og søger erstatning for varigt mén.
Forsikringstageren anfører, at ulykken har forringet hendes livskvalitet betydeligt, og at hendes gigt er væsentligt forværret. Hun oplever nu, at hun må bruge rollator indendørs, ikke længere kan færdes ude, køre med bus eller tage på ferie, og at hun er begyndt at tage smertestillende medicin efter ulykken. Hun gør indsigelse mod selskabets vurdering af et varigt mén på under 5%.
Selskabet har afvist kravet om erstatning for varigt mén. De henviser til, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken og de påståede gener, og at der var forudbestående, degenerative forandringer i knæet, som ikke dækkes af forsikringen. Selskabet har fremlagt omfattende lægelige journaloplysninger, der dokumenterer, at forsikringstageren i flere år forud for ulykken har klaget over højresidige knæsmerter, gangbesvær og har fået konstateret svær slidgigt i højre knæ.
De lægelige oplysninger viser, at forsikringstageren allerede i august 2012 havde smerter i højre knæ, og i december 2012 blev der konstateret slid i knæet via røntgen. Yderligere undersøgelser i 2013, 2014 og 2015 bekræfter svær artrose og gangbesvær, hvor hun anvendte rollator. En CT-scanning efter ulykken viste ingen synlig fraktur, men svære artroseforandringer, og en røntgenkonference viste en udisloceret impressionsfraktur. Efterfølgende kontroller i september og oktober 2016 viste dog ingen betydelig hævelse, misfarvning eller fejlstilling, og god bevægelighed. En undersøgelse i november 2017 bekræftede svær artrose, som var til stede før faldet, men var blevet mere symptomgivende.
Selskabets lægekonsulent har vurderet, at det varige mén som følge af ulykkestilfældet er mindre end 5%, idet en veldokumenteret svær slidgigt i knæet ikke kan forværres af et uforskudt brud, der desuden var i god stand kort efter ulykken. Selskabet har tilbudt at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.
Klageren, der er dækket af en ulykkesforsikring hos **Tryg Forsikring A/S**, faldt i *september 2014* på sit badeværelse...
Læs mereDenne sag omhandler en klage over Forsikrings-Aktieselskabet Alkas (Alka) afslag på erstatning for varigt mén under en u...
